ביטוח לאומי קבע שהיא נכה ב-100% ויש לה תעודת עיוור; זה לא הספיק לקבל פיצוי

אישה שהוכרה על ידי המוסד לביטוח לאומי כבעלת 100 אחוז נכות, ובידה תעודת עיוור, תבעה את כלל חברה לביטוח לתשלום תגמולים בגין ארבע פוליסות בריאות שמזכות בפיצוי במקרה של עיוורון. המומחית שמינה בית המשפט קבעה ששדה הראייה שלה הצטמצם ל-5 מעלות בלבד, וכינתה את עמדת חברת הביטוח "תמוהה ואינה נכונה". למרות זאת, כבוד השופט זיוון אלימי מבית משפט השלום ברמלה דחה את התביעה, וחייב את התובעת לשלם לכלל 20,700 שקל.

מה הגדירו הפוליסות כעיוורון?

התובעת רכשה מכלל ארבע פוליסות בריאות המזכות בפיצוי במקרה של גילוי מחלה קשה, ובהן כיסוי למקרה של עיוורון. פוליסה דומה נרכשה גם מהפניקס, הנתבעת השנייה בתיק, אך עוד ביוני 2020 הגיעו השתיים להסכם פשרה שקיבל תוקף של פסק דין. בכל ארבע הפוליסות של כלל מוגדר עיוורון כ"איבוד מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראייה בשתי העיניים, כפי שנקבע על ידי רופא מומחה". בפוליסה הרביעית קיימים שני נספחים: האחד מגדיר עיוורון כאובדן ראייה מוחלט וקבוע בשתי העיניים, והשני, המכונה נספח מיטיב, מגדיר את המונח באופן זהה לשלוש הפוליסות האחרות.

מה קבעו המומחים הרפואיים?

התובעת צירפה את חוות דעתו של פרופ' יוסי פיקל, שהעריך את נכותה בשיעור של 20 אחוז עקב חדות ראייה ו-100 אחוז עקב אובדן שדה ראייה, ובסך הכל 120 אחוז נכות משוקללת. פרופ' פיקל הוסיף כי מצבה בלתי הפיך וצפוי להחמיר, וכי היא זקוקה לעזרה צמודה בכל פעילויותיה. ד"ר הדס קליש, שמונתה כמומחית מטעם בית המשפט בתחום רפואת העיניים, קבעה כי על פי התקנים בישראל ובעולם עיוור הוא מי ששדה הראייה שלו אינו עולה על 20 מעלות בעין הטובה, לעומת שדה ראייה תקין של 180 מעלות. לדבריה, שדה הראייה של התובעת הצטמצם ל-5 מעלות מרכזיות בלבד, ובעין שמאל אף פחות מכך. "טענתה של חברת הביטוח כי התובעת אינה איבדה את כושר הראייה בשתי העיניים, תמוהה ואינה נכונה", כתבה.

מנגד, ד"ר יצחק ליפשיץ, המומחה מטעם כלל, קבע כי על אף פגיעת הראייה הקשה, מצבה אינו עונה על הגדרת העיוורון בפוליסה. השופט אלימי ציין כי בין שלושת המומחים אין מחלוקת רפואית של ממש, וכולם מסכימים על הפרמטרים המרכזיים המגדירים את מצבה. לדבריו, השאלה אם המצב הרפואי עונה על ההגדרה הלשונית שבפוליסות חורגת מתחום מומחיותם הרפואית וגולשת אל המישור המשפטי.

מדוע טענה כלל שאין מדובר בעיוורון?

כלל טענה כי לשון הפוליסה פשוטה וברורה, וכי מדובר באובדן מוחלט ובלתי הפיך של כושר הראייה בשתי העיניים, קרי מצב של חושך מוחלט או No Light Perception. עוד טענה החברה כי סרטוני תחקיר שצירפה לראיותיה מלמדים שהתובעת מתנהלת כאדם רואה. דחיית התביעה נשענה על מכתב דחייה ששלחה כלל עוד בספטמבר 2019, ובו נטען כי מצבה אינו מהווה איבוד מוחלט של כושר הראייה. פרשנות מצמצמת של תנאי פוליסה אינה נדירה בהליכים מסוג זה, כפי שעלה גם במקרה שבו אחרי שנה של תשלומים: חברת הביטוח עצרה את הקצבה - ותפצה.

כיצד פירש השופט את לשון הפוליסה?

השופט אלימי דחה את הפרשנות של כלל, לפיה עיוורון משמעו חושך מוחלט בלבד. לדבריו, השימוש במונח "כושר ראייה" מעניק להגדרה ממד תפקודי שיש לבחון בכל מקרה לגופו. חיזוק לכך מצא בעובדה שכלל עצמה שינתה את ההגדרה בפוליסה הרביעית, מאובדן ראייה לאובדן כושר ראייה. "אם הנתבעת הייתה סבורה שאין כל הבדל בין שתי ההגדרות, לא הייתה מבצעת את השינוי שביצעה", כתב. עוד קבע השופט כי גם מבוטח שמסוגל רק להבחין בהדלקת אור או בצלליות יענה על ההגדרה של אובדן מוחלט של כושר הראייה, "כיוון שבמצב כזה כושר הראייה אבד לחלוטין, שכן הראייה כחוש תפקודי אינה קיימת עוד".

אך כאן הסתיימה ההסכמה. השופט הדגיש כי לא ניתן להתעלם מהדרישה שאובדן כושר הראייה יהיה מוחלט, ובנקודה זו נפרדו דרכיו מעמדת התובעת.

מה הכריע את גורל התביעה?

ההכרעה נשענה על סרטוני התחקיר. השופט קבע כי צפייה בהם מלמדת שלתובעת נותרה יכולת תפקודית של ממש, על אף מגבלתה הרפואית הקשה. "התובעת מתניידת באופן עצמאי ללא צורך במקל הליכה או כלב נחייה, מסתובבת במרחב ובאופן כללי מצליחה להתנהל ללא סיוע חיצוני", כתב. במקביל הבהיר השופט כי אינו מטיל ספק בטענותיה הרפואיות, באמינותה או במהימנותה, וכי אין בסרטונים כדי לפגוע בהן.

בביזפורטל יש 190 כתבות על כלל ביטוח

• כתב הוויתור תקף ושומרה תשלם 21,123 שקל
• עסקה של 206 מיליון שקל בכביש 6 צפון: קרן נוי רושמת רווח של 210 מיליון

התובעת אישרה כי הסרטונים משקפים את התנהלותה בעת ביקורים במרפאות, אך טענה שאינם משקפים את כלל התנהלותה היומיומית. השופט השיב כי גם אם מדובר במרחב מוכר שאינו ביתה, היכולות שהפגינה אינן עולות בקנה אחד עם הדרישה לאובדן מוחלט של כושר הראייה. גם העובדה שראיית הלילה שלה נמוכה משמעותית מראיית היום לא הרימה לטעמו את נטל ההוכחה. "בית המשפט אינו רשאי ליצור כיסוי ביטוחי שלא הוסכם עליו מפורשות בחוזה, בבחינת יש מאין", כתב, והוסיף כי הרחבת פרשנות המונח עלולה לפגוע בעקרון הוודאות שבדיני חוזים. מקרים שבהם בית המשפט דווקא מקבל את עמדת המבוטח אינם חסרים, כפי שעלה בפסק דין שבו הראל הפסידה לאלמן, ותשלם לו את המשכנתא.

מאחר שהתביעה נדחתה, השופט לא נדרש כלל לשאלת הריבית העונשית לפי חוק חוזה הביטוח, שבה היה דן אילו זכתה התובעת. שכר הטרחה המינימלי לפי כללי לשכת עורכי הדין עמד על 52,112 שקל, אך לאחר התחשבות במצבה הרפואי של התובעת העמיד אותו השופט על 20,000 שקל. בתוספת 700 שקל בגין שכר עדותו של חוקר הנתבעת, על התובעת לשלם לכלל 20,700 שקל בתוך 30 יום.