מעבר בין קופות חולים - שישה מועדי תחולה בשנה, והוותק בשב"ן נשמר
הקופה החדשה חייבת לקבל כל מבוטח; תרופות כרוניות, היריון ומעקב מומחה דורשים תיאום לפני שהרישום החדש נכנס לתוקף, והמדד הקטן של לאומית מול הרשת של כללית נבדק ברמת העיר
שב"ן טופס מעבר שהוגש ב-20 בנובמבר אינו מזיז את המבוטח לקופה החדשה בנובמבר. הוא ייכנס לתוקף ב-1 במרץ. המערכת עובדת בשישה מועדי מעבר בשנה, וכל מועד סוגר חלון הגשה שנפתח כחודשיים לפניו. עד מועד התחולה המבוטח נשאר לכל דבר בקופה הישנה, מקבל שם תרופות, הפניות ותורים, והקופה החדשה עדיין אינה מכירה אותו.
שישה תאריכים קבועים מחזיקים את כל הלוח: 1 בינואר, 1 במרץ, 1 במאי, 1 ביולי, 1 בספטמבר ו-1 בנובמבר. טופס שהוגש בין 16 בספטמבר ל-15 בנובמבר נכנס לתוקף ב-1 בינואר. טופס שהוגש בין 16 בנובמבר ל-15 בינואר נכנס לתוקף ב-1 במרץ, וכך הלאה בקפיצות של חודשיים. ההגשה נעשית באתר המוסד לביטוח לאומי או בסניף דואר, ובדואר היא כרוכה בתשלום שעמד על 19.30 שקל.
מבוטח רשאי לבצע שני מעברים בתוך 12 חודשים מיום הרישום לקופה. מי שהגיש בקשה והתחרט מבטל אותה עד ה-20 בחודש שלפני מועד התחולה, כלומר עד 20 בדצמבר עבור מעבר ב-1 בינואר ועד 20 בפברואר עבור מעבר ב-1 במרץ. מי שביטל ונרשם שוב באותה תקופת רישום מגלה שהרישום החדש נדחה למועד המעבר הבא. גם הביטול מוגש באתר הביטוח הלאומי או בדואר, ובדואר הוא כרוך באותו תשלום.
הרישום בביטוח הלאומי הוא החצי הראשון בלבד. אחריו מגיעים לסניף של הקופה החדשה עם טופס הרישום, משלימים את הליכי ההצטרפות, מנפיקים כרטיס מגנטי ונרשמים לשירותי הבריאות הנוספים ולביטוח הסיעודי. מי שעוצר אחרי הטופס מגיע לקופה החדשה בלי שב"ן, ושעון 90 הימים כבר רץ.
הבדיקה שנעשית לפני ההגשה, ולא אחריה, היא בדיקת כתובות. רופא המשפחה הנוכחי עובד לעיתים עם שתי הקופות, ואז הרצף נשמר בלי מאמץ. מומחה שעובד רק עם הקופה היוצאת דורש מחליף, וכדאי לקבוע אצלו תור ראשון עוד לפני מועד התחולה. נקודת לקיחת דם, מכון דימות ומרפאת ילדים נמצאים במרחקים שונים בכל קופה, באותה עיר עצמה. הפריסה הזאת היא מה שהמבוטח חי איתו יום יום, הרבה יותר מהשוואת רבדים.
עד מועד התחולה הזכאות מהקופה הישנה נשארת מלאה. כל שירות בסל שהמבוטח זכאי לו ממשיך להינתן שם, וממועד התחולה הוא מקבל את הסל כולו מהקופה החדשה, בלי הגבלות ובלי התניות. קופה אינה רשאית לצמצם טיפול או לסרב לתת תרופה רק מפני שהצריכה למעשה תימשך גם אחרי מועד המעבר. הסל הממלכתי שזהה בארבע הקופות הוא מה שמחזיק את הרצף הזה, והוא הסיבה שמעבר קופה אינו מסכן טיפול קיים.
ארבעה מצבים נכנסים לתוקף מיד, בלי להמתין למועד. בוגר בגיל 18 עד 18 וחצי, עולה חדש ברישום הראשון שלו לקופה, תינוק מלידה ועד גיל שישה חודשים ברישום ראשון, ותושב ישראל שנרשם לראשונה לקופה כלשהי. בכל אלה הזכאות נפתחת עם הרישום. תינוק שנרשם בתוך שישה חודשים מהלידה מקבל זכאות רטרואקטיבית ממועד הלידה עצמו.
שני מצבים נוספים פותחים את הלוח באמצע השנה, ושניהם עוברים דרך נציבות קבילות הציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות. הראשון הוא מעבר דירה למרחק של יותר מ-60 קילומטר, כשבקרבת הבית החדש אין סניף של הקופה. השני הוא סיבה רפואית מיוחדת שמחייבת מעבר לקופה אחרת או המשך טיפול בקופה הנוכחית. הנציבות רשאית גם לאשר ביטול מעבר אחרי שחלף המועד שנקבע בחוק.
מבוטח שסבור שהמעבר נרשם בטעות או בניגוד לרצונו מגיש השגה על מעבר בין קופות חולים למשרד הבריאות. זה המסלול לטיפול ברישום שנעשה בלי הסכמה, בטופס שמולא באופן שגויה, או במעבר שהמבוטח מבקש לבטל אחרי שחלף המועד. הפנייה נעשית מול נציבות קבילות הציבור, אותו גוף שמוסמך לאשר גם מעבר מוקדם וגם ביטול חריג.
- הר הביטוח מראה לכם את הפוליסות, ומסתיר בדיוק את החצי שיוצר את הכפל
- 1,551 שקל בחודש: כמה באמת עולה בריאות למשפחה ישראלית
הכלל שמפיל הכי הרבה כסף הוא כלל 90 הימים, והוא מדויק יותר ממה שנהוג לחשוב. קופה רשאית לקבוע תקופת אכשרה סבירה כתנאי לקבלת זכויות בשב"ן. מבוטח שהיה חבר בתוכנית שב"ן, עבר קופה, ונרשם בתוך 90 ימים מיום המעבר לתוכנית בקופה החדשה שזהה ברמתה לקודמת, מקבל קיזוז. התקופה שבה היה חבר בתוכנית הישנה מופחתת מתקופת האכשרה שנדרשת בחדשה. זה קיזוז, ולא ביטול גורף של האכשרה, והוא מותנה בכך שהרובד בקופה החדשה זהה ברמתו לרובד הישן.
דוגמה מספרית מסבירה את הקיזוז טוב יותר מהגדרה. מבוטח שהיה חצי שנה בתוכנית של קופה אחת ומצטרף מיד לתוכנית בקופה החדשה שזהה ברמתה נחשב כאילו כבר עברה עליו חצי שנה של אכשרה, כבר ביום ההצטרפות. שירות שתקופת האכשרה שלו חצי שנה או פחות פתוח בפניו מיד. שירות שהאכשרה שלו שנה נפתח רק אחרי חצי שנה נוספת. שני מבוטחים שעברו באותו יום יקבלו תשובות שונות לגמרי, לפי הוותק שצברו קודם.
שדרוג רובד באותה הזדמנות מאפס את החישוב. מי שעבר מרובד נמוך בקופה הישנה לרובד גבוה בקופה החדשה מתחיל את תקופת האכשרה המלאה שקבעה הקופה הקולטת, על הכיסויים החדשים. זה התרחיש היקר באמת: משפחה שמנצלת את המעבר כדי לעלות קומה, ומגלה שהניתוח שתכננה יושב מאחורי אכשרה שלמה. הפרדה בין השניים, מעבר קופה עכשיו ושדרוג רובד מאוחר יותר, משאירה את הקיזוז בתוקף.
ההצטרפות לשב"ן בקופה החדשה אינה תלויה במצב הבריאות. הקופה מחויבת לקבל כל חבר שלה לתוכנית, בכל גיל ובכל מצב רפואי, בלי הליך חיתום. מה שמשתנה במעבר הוא לוח הזמנים של האכשרה, ולא הזכות עצמה. מבוטח שנדחה בטענה של מחלה קיימת מחזיק בידיו עילה לפנייה לנציבות קבילות הציבור.
תשלום כפול לחודש אחד עדיף על חור בכיסוי. השב"ן הישן נפסק עם העזיבה, והחדש מתחיל עם ההרשמה בקופה הקולטת. חלון 90 הימים נספר מיום המעבר, ולכן אין סיבה לדחות את ההרשמה לרובד החדש. מי שממתין חודשיים כדי לחסוך דמי חבר מקצר לעצמו את החלון, ומסתכן בפספוס שלו בגלל תור בסניף או מסמך חסר.
- מי פטור מביטוח לאומי, ולמה 13 חודשי חוב מקצצים רבע מהקצבה
- מחשבון פדיון חופשה: 34 ימים שווים 21,966 שקל, והמס עליהם נקבע לפי השנה, לא לפי התלוש
הוותק אינו נוסע לבד. הקופה הקולטת צריכה לראות אישור על תקופת החברות בתוכנית הקודמת, ומשרד הבריאות הסדיר את הנושא בחוזר ייעודי על אישורי ותק חברות בתוכניות שב"ן. מבוטח שמגיע לסניף בלי האישור עלול להירשם כחבר חדש לכל דבר. מבקשים את האישור מהקופה היוצאת לפני שסוגרים מולה את החשבון, ומגישים אותו בקופה הקולטת יחד עם טופס ההצטרפות לשב"ן.
ביטוח סיעודי קבוצתי נשמר ברצף ובלי בדיקה רפואית חדשה, והמעבר שלו אינו אוטומטי. המבוטח נדרש להציג אישור שהיה מבוטח בביטוח הסיעודי של הקופה שעזב, בתוך 180 ימים מהיום שבו הקופה החדשה ביקשה זאת. חברת הביטוח של הקופה היוצאת מחויבת לשלוח מכתב שמפרט את המידע הנדרש למעבר ברצף, וחברת הביטוח בקופה הקולטת מחויבת ליידע את המבוטח על זכותו להצטרף ברצף ביטוחי. חברה שלא עשתה זאת חשופה לתלונה ביחידה לפניות הציבור ברשות שוק ההון.
שלושה מסמכים מסיימים את המעבר בפועל: טופס הרישום מהביטוח הלאומי או מהדואר, אישור ותק לשב"ן מהקופה היוצאת, ואישור על החברות בביטוח הסיעודי הקבוצתי. בלי הראשון אין רישום. בלי השני הוותק בשב"ן אינו מקוזז. בלי השלישי הרצף בביטוח הסיעודי נשבר, וחידוש שלו בגיל מבוגר נעשה בתנאים אחרים לגמרי.
ניתוח שנקבע לתאריך שאחרי מועד התחולה מחייב החלטה מוקדמת. התחייבות שכבר הוצאה בקופה היוצאת נשענת על התקנון והרשימה שלה. בקשה שלפני אושרה תיבחן מחדש בקופה החדשה, והמנתח שנבחר עלול להימצא מחוץ לרשימה שלה. תיאום מול שתי הקופות לפני מועד התחולה חוסך דחייה של הניתוח בכמה חודשים.
מבוטחת בהיריון או מטופל באמצע סדרת טיפולים עוברים לפי אותם כללים, והשאלה המעשית היא מי מחזיק את ההתחייבות. פעולה שאושרה והוצאה לה התחייבות בקופה היוצאת ממשיכה לפי התקנון של אותה קופה. פעולה שטרם אושרה נבחנת בקופה החדשה, לפי התקנון שלה, לפי הרובד שאליו הצטרף המבוטח, ולפי רשימת ההסדר של המנתחים והמכונים שלה. סדרת טיפולים שנפתחה במקום אחד עלולה להימשך אצל מטפל שאינו בהסדר עם החדשה.
חולה כרוני מתכנן את המלאי אחורה ממועד התחולה. מרשם חוזר שנפתח בקופה היוצאת ממשיך לתוקפו שם עד המעבר, והקופה אינה רשאית לצמצם אותו רק בגלל התאריך. מרגע התחולה המרשם מונפק מחדש בקופה החדשה, אצל רופא שרואה את התיק לראשונה. סיכום אחרון מהמומחה המטפל, רשימת תרופות ורשימת אלרגיות בעותק אישי מקצרים את הפגישה הראשונה ומונעים חזרה על בדיקות.
התיק הרפואי עובר, בתנאי שמבקשים. הקופה היוצאת מחויבת להעביר לקולטת את המידע הרפואי החיוני בלי תשלום. שתי הקופות מחויבות ליידע את המבוטח בדיוור ישיר שהוא זכאי לסיכום רפואי בחינם, באחת מארבע דרכים לבחירתו: מסירה אישית במרפאה, דואר רשום, דואר אלקטרוני, או הורדה מאתר הקופה עם שם משתמש וסיסמה. אפשר גם לבקש שהמידע יעבור ישירות ובאופן מאובטח מקופה לקופה.
האפליקציה והחשבון המקוון מתחלפים גם הם. תוצאות בדיקות ישנות נשארות במערכת של הקופה היוצאת, והחדשה מתחילה מדף ריק. עד שהמידע יעבור, המסמך שעובדים איתו הוא הסיכום שהמבוטח החזיק בידיים. זה הרגע שבו הזכות לסיכום רפואי בחינם הופכת ממשפט בתקנון לפעולה שכדאי לבצע לפני מועד התחולה, ולא אחריו.
תינוק משויך אוטומטית לקופה של ההורה שמקבל עבורו קצבת ילדים, לרוב האם, אלא אם ההורים רשמו אותו בקופה אחרת בתוך שישה חודשים מהלידה. אחרי הרישום הראשון חלים עליו הכללים הרגילים ומועדי המעבר. כשההורים חיים בנפרד, ההורה שכתובתו רשומה ככתובת הראשית של הילד מגיש את הבקשה, ההורה השני מקבל הודעה, ורשאי להתנגד בתוך 45 ימים בפנייה לנציבות. התנגדות שהתקבלה עוצרת את המעבר של הילד.
המעבר עצמו זול, והשב"ן שאחריו אינו. אותו רובד עליון עולה סכומים שונים בקופות שונות, והפער בגיל 40 מגיע לעשרות שקלים לנפש בחודש. משפחה שמעבירה ארבע נפשות מכפילה את הפער בארבע, ולפני שמשווים רשימות מנתחים כדאי להעמיד את החשבון החודשי של שתי הקופות זה מול זה. דמי החבר בכל אחת מהן מוצמדים למדד ומתעדכנים אחת לחודש, כך שהפער נע גם אחרי ההחלטה.
מה שאינו עובר בכלל: רופא משפחה שאינו עובד עם הקופה החדשה, מומחה שנמצא רק ברשימה של הישנה, מכון דימות שאינו בהסדר, וסדרת טיפולים שנפתחה מול מטפל שאינו מוכר שם. גם מרפאה קרובה לבית אינה מובטחת, כי הפריסה שונה בין הקופות ובין האזורים. מעסיק אינו רשאי להתנות עבודה ברישום לקופה מסוימת, ומי שנלחץ לעבור בגלל מקום העבודה עומד מול דרישה שאין לה בסיס בחוק.
מי שרוצה מעבר לתוקף ב-1 בינואר מגיש את הטופס עד 15 בנובמבר ויכול לחזור בו עד 20 בדצמבר. מי שמפספס את 15 בנובמבר ממתין ל-1 במרץ. ממועד התחולה נפתח חלון של 90 יום להצטרפות לשב"ן ברובד זהה, ומי שחורג ממנו מתחיל את תקופת האכשרה מאפס.
