הר הביטוח מראה לכם את הפוליסות, ומסתיר בדיוק את החצי שיוצר את הכפל

הר הביטוח, השירות שמרכז עבור אדם את כל הפוליסות שרשומות על שמו, נמנע מלהציג את תוכניות השב"ן של קופות החולים. מי שנכנס לשם כדי לבדוק אם הוא משלם פעמיים רואה את הפוליסה הפרטית שלו וחצי מהמשוואה חסר.

3.4 מיליון ישראלים, שהם 37% ממבוטחי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, מחזיקים ביטוח מסחרי במקביל לשב"ן, וכ-95% ממחזיקי הביטוח המסחרי חברים גם בשב"ן. עיקר החפיפה מרוכזת בפרק הניתוחים, שהוא בין 40% ל-70% מעלות הפוליסה הפרטית.

סעיף 56 לחוק חוזה הביטוח הוא הסיבה שהחזקת שתי פוליסות מייצרת תשלום כפול במקום כיסוי כפול. בפוליסת שיפוי התגמול מחזיר את המבוטח למצבו ערב האירוע, ולכן מי שמחזיק שלוש פוליסות עובר ניתוח אחד ומקבל החזר אחד.

סעיף 59, שמסדיר ביטוח כפל ומחייב חלוקה בין המבטחים, הוחרג במפורש מביטוח מחלה. השיבוב בין חברות הביטוח לשב"ן נעדר גם הוא, למעט טיפולים יקרים בחו"ל, כך שכל גוף גובה את הפרמיה שלו בנפרד ואיש מהם מחזיר דבר לשני.

שלושה ימים הם משך הזמן שבו ביטול פוליסה נכנס לתוקף, והזכות לבטל עומדת למבוטח בכל עת. החזר רטרואקטיבי על פרמיות ששולמו במשך שנים שמור למקרים חריגים, ולכן הכסף שכבר שולם נשאר אצל חברת הביטוח.

40% הוא שיעור הייקור שעשוי לחול על מי שביטל פוליסה ומבקש לחזור אליה מאוחר יותר. הביטול שובר את הרצף הביטוחי, וחזרה כרוכה בחיתום מחדש שבוחן את מצבו הרפואי הנוכחי של המבוטח. מי שחלה בינתיים עשוי לגלות שהכיסוי שהיה לו חוזר בתנאים גרועים יותר.

60 יום הוא חלון ההצלה שבו אפשר לחזור מהביטול ולשמר את הרצף. זהו פרק הזמן הקריטי, ומי שמפספס אותו מתחיל מחדש. ההחלטה על ביטול ראויה להיבדק מול הכיסויים הקיימים לפני שמפעילים אותה.

90 יום הוא החלון שבו נשמר הוותק למי שעובר בין קופות, והמצב בשב"ן שונה לחלוטין. חיתום רפואי נעדר ממנו לגמרי, קופת חולים מחויבת לצרף כל חבר בכל גיל, וזהו ההבדל המהותי בין שתי השכבות, והוא מסביר למה הוויתור על השב"ן מסוכן יותר מהוויתור על הפוליסה הפרטית.

• 1,551 שקל בחודש: כמה באמת עולה בריאות למשפחה ישראלית
• מה יורד ומה משתפר במוח אחרי גיל 50

חוזר צירוף לביטוח אוסר על חברת ביטוח לצרף מבוטח לכיסוי שחופף לזה שכבר יש לו, ומחייב שדה גילוי ייעודי בשם ביטוח כפל. ההוראה חלה על מבוטחים חדשים, ומי שמחזיק פוליסה ותיקה נשאר מחוץ למעגל ההגנה. מבקר המדינה המליץ להרחיב אותה גם למבוטחים קיימים. המדריך לזיהוי כפל ביטוחים מפרט את הבדיקה המעשית.

ממשק אוטומטי בין חברות הביטוח לקופות החולים פועל כיום ומתעדכן מדי רבעון לצורך איתור כפל. הרפורמה שנכנסה לתוקף בשנה שעברה הוסיפה חובת הודעה מראש והעברה אוטומטית של מבוטחים. רשות שוק ההון העריכה בעבר את התשלום המיותר ב-760 מיליון שקל בשנה, ומבקר המדינה קבע מאז שהרשות מחזיקה מידע חלקי בלבד על היקף התופעה.

שלושה תחומים נשארים שבהם לפוליסה הפרטית יתרון של ממש: רפואת עיניים, גסטרואנטרולוגיה וכירורגיה פלסטית. היא מרחיבה גם השתלות שמחוץ לסל וטיפולים בחו"ל, ומשחררת מהשתתפות עצמית ומרשימת ספקים סגורה. פוליסה מסוג משלים שב"ן בנויה מלכתחילה כך שהחפיפה נעדרת ממנה, והיא האפשרות שראויה להיבחן ראשונה. פירוט העלות השנתית של בריאות למשפחה מראה כמה מהחשבון מגיע מביטוחים.