קופות החולים בישראל 2026 - הסל, הכרטיס המשלים והמחיר האמיתי למשפחה

כל תושב ישראל רשום באחת מארבע קופות החולים, וחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, שנכנס לתוקף בינואר 1995, מחייב את ארבעתן לספק את אותו סל שירותים. דמי ביטוח הבריאות נגבים מהשכר או מההכנסה דרך המוסד לביטוח לאומי, לפי מדרגות הכנסה וללא קשר לקופה שנבחרה. ההבדל בין הקופות מתחיל אחרי הסל, בזמן ההמתנה לתור, ברשת בתי החולים, בכרטיס המשלים ובשירותים שמשפחה משלמת עליהם בנפרד בכל חודש.

בסוף 2025 היו רשומים בקופות כ-9.8 מיליון תושבים. כללית מחזיקה 50.6% מהם, מכבי 27.7% ומאוחדת 14.2%, והיתרה רשומה בלאומית. הגודל קובע כמה מרפאות פרושות ברחבי הארץ, האם הקופה מחזיקה בתי חולים משלה, וכמה זמן לוקח למצוא מומחה פנוי באזור המגורים. קופה גדולה מפעילה מערכת רחבה. קופה קטנה מציגה לעיתים ציון גבוה יותר בזמינות רופא משפחה.

חלוקת הכסף בין הקופות נעשית בנוסחת קפיטציה, שמתרגמת כל מבוטח לתקציב לפי גיל ולפי מאפיינים נוספים שקבועים בתקנות. מבוטח מבוגר מביא לקופה סכום גדול יותר ממבוטח צעיר, מפני שהוא צורך יותר שירותים. מכאן נובע ההיגיון של מרוץ ההטבות לילדים ולמשפחות צעירות. הן זולות לתפעול היום, והן קובעות את תמהיל הגילים של הקופה בעשורים הבאים.

הכסף שמשפחה מוציאה על בריאות יושב בשני צינורות. הראשון הוא דמי ביטוח הבריאות שבחוק. השני הוא שב"ן, שירותי בריאות נוספים, תוכנית רשות בתשלום חודשי שהקופה מוכרת מעל הסל בפיקוח משרד הבריאות. החוק אוסר על תוכנית שב"ן לכלול שירות שכבר נמצא בסל, ואוסר עליה לכלול תרופות מצילות חיים שמחוץ לסל או השתלה בחו"ל. ההצטרפות פתוחה לכל חבר בקופה, גם למי שכבר חולה, בלי חיתום רפואי ובלי שאלון בריאות, וזה ההבדל המרכזי בינה לבין פוליסה של חברת ביטוח.

הסל האחיד כולל ביקורי רופא ראשוני ומומחה, אשפוז, בדיקות מעבדה ודימות, תרופות וטכנולוגיות שוועדת הסל מוסיפה מדי שנה, טיפולי שיניים בגילים שנקבעו, ושירותי בריאות הנפש שהועברו לאחריות הקופות ב-2015. שירות שנמצא ברשימה הזו אסור שיימכר שוב בכרטיס המשלים. מה שהכרטיס מוכר הוא הרחבה מעל הסל, ובה בחירת מנתח, מכונים בהסדר, סדרות טיפול, ייעוץ תזונה מעבר למצבים המוגדרים, והחזרים על שירותים שהסל מכסה חלקית.

שמות הכרטיסים משתנים מקופה לקופה והמבנה חוזר על עצמו. בכללית מושלם זהב, ומעליו מושלם פלטינום שנמכר רק יחד עם הזהב. במכבי כסף, מעליו זהב, ומעליו מכבי שלי. במאוחדת עדיף ומעליו שיא. בלאומית כסף וזהב. כל ארבע הקופות גובות דמי חבר עבור שלושה ילדים בלבד, והילד הרביעי ואילך פטור כשאחד ההורים חבר בתוכנית. מה נפתח בכל קומה נוספת בכרטיס משתנה בין הקופות, וסדר הרכישה קבוע בכולן: הקומה העליונה נמכרת רק מעל זו שמתחתיה.

דמי ביטוח הבריאות עצמם נגבים בשני שיעורים. מ-1 בינואר 2026 מנוכים 3.23% מחלק השכר שעד 7,703 שקל בחודש, ו-5.17% מהחלק שמעליו ועד תקרה של 51,910 שקל. מי שאין לו הכנסות משלם מינימום של 123 שקל בחודש. שכיר שמשתכר 15 אלף שקל ברוטו מעביר כך כ-626 שקל בחודש למערכת הבריאות, כ-7,500 שקל בשנה, לפני שקנה כרטיס משלים כלשהו. הסכום הזה זהה בארבע הקופות ואינו מושפע מהבחירה ביניהן.

תעריף מכבי, שנכנס לתוקף ב-1 באוגוסט 2026, מראה את עקומת הגיל במלואה. מכבי זהב עולה 14.23 שקל לילד עד גיל 17, 40.70 שקל בגילי 25 עד 29, 64.55 שקל בגילי 30 עד 45 ו-99.71 שקל מגיל 71. מכבי שלי מתווסף מעל הזהב ומביא את הסך ל-37.87 שקל לילד, ל-124.40 שקל בגילי 30 עד 45 ול-150.95 שקל מגיל 71. בכללית, בתעריף שנכנס לתוקף באותו יום, מושלם זהב עולה 10.59 שקל עד גיל 18, 56.12 שקל בגילי 31 עד 39 ו-75.85 שקל מגיל 65, ומושלם פלטינום כולל זהב מגיע ל-105.71 שקל ול-155.15 שקל באותן קבוצות גיל. במאוחדת, לפי תעריף 1 ביולי 2026, עדיף עולה 12.24 שקל לילד ו-71.96 שקל בגילי 30 עד 39.

משפחה של שני הורים בני 38 ושני ילדים, שקנתה את הקומה העליונה במכבי, משלמת 124.40 שקל לכל הורה ו-37.87 שקל לכל ילד, סך של 324.54 שקל בחודש וכ-3,894 שקל בשנה. אותה משפחה במושלם פלטינום של כללית משלמת 105.71 שקל לכל הורה ו-27.03 שקל לכל ילד, סך של 265.48 שקל בחודש וכ-3,186 שקל בשנה. הפער השנתי בין שתי החבילות עומד על כ-708 שקל, פחות משישים שקל בחודש. פירוט העלות המשפחתית לפי גיל ולפי קומה מראה שהפער הזה מתרחב ככל שההורים מתבגרים, מפני שכל קופה קופצת בין קבוצות הגיל בנקודות אחרות.

• לאומית 2026: ציון השירות הגבוה בשוק, שב"ן זול יחסית
• שב״ן מול ביטוח פרטי: איפה משלמים פעמיים על אותו מנתח

כלל הילד הרביעי נראה זהה בכל הפרסומים ומנוסח אחרת בכל קופה. במכבי דמי החבר נגבים עבור שלושה ילדים בכל אחת מקומות הכרטיס, והרביעי ואילך פטור. בכללית הפטור מנוסח סביב הקומה העליונה, ומהילד הרביעי במשפחה החברות בפלטינום ניתנת בלי דמי חבר חודשיים. משפחה עם ארבעה ילדים שמשווה מחירים לפי הסכום לילד מקבלת תמונה שגויה, מפני שהחיוב בפועל נעצר בילד השלישי.

במה כל קופה חזקה ואיפה הציון נמוך

כללית מפעילה 14 בתי חולים בבעלותה, ובהם בילינסון, סורוקה, מאיר, קפלן, כרמל, השרון, העמק, יוספטל ושניידר לילדים. למבוטח בפריפריה זה הבדל מבני, מפני שההפניה, הבדיקה והניתוח נשארים בתוך אותה מערכת ואותו תיק רפואי. בדירוג מידרג לשנת 2026, שהתבסס על 7,252 חוות דעת מבוטחים, כללית קיבלה 3.72 מתוך 5 בציון הכללי, המקום הרביעי מארבע. זמינות רופא משפחה קיבלה 3.20 והתור למומחה 2.27. מה שהבעלות על בתי החולים עושה לחבר כללית מורגש בעיקר ברגע ההפניה לניתוח, ופחות בביקור השגרתי במרפאה.

מכבי מחזיקה את רשת אסותא. אסותא אשדוד הוא בית חולים ציבורי בבעלות הקופה, שנפתח ביוני 2017, מונה 300 מיטות ומשרת כחצי מיליון תושבים באזור. שאר מרכזי אסותא פועלים כרפואה פרטית, ובהם מתבצע חלק ניכר מהניתוחים האלקטיביים של חברי הקופה, דרך הכרטיס המשלים או דרך פוליסה. במידרג 2026 מכבי שנייה בציון הכללי עם 3.89, ובתור למומחה היא האחרונה מארבע עם 2.25. המסלול מההפניה ועד חדר הניתוח במכבי מתחיל ברשימת הסדר, ולא ברשת אשפוז ציבורית פרושה בכל הארץ.

מאוחדת קיבלה 3.79 בציון הכללי ו-3.56 בזמינות רופא משפחה, מעל מכבי וכללית. בתור למומחה היא במקום השני עם 2.44. הרשת שלה קטנה משל שתי הגדולות, ובחלק מהיישובים מספר המומחים בהסדר מצומצם יותר, מה שמזיז ביקורים ליישוב הסמוך. מה שמפריד בין עדיף לשיא במאוחדת מוגדר בתקנון שהקופה מפרסמת, והתעריף שלה מתעדכן ביולי, בעוד שתי הגדולות מעדכנות באוגוסט.

לאומית היא הקטנה בארבע, וב-2026 היא הראשונה בציון הכללי במידרג עם 4.08, ראשונה בזמינות רופא משפחה עם 3.86 וראשונה גם בתור למומחה עם 2.95. המעבדות שלה קיבלו 4.42, הציון הגבוה בשוק. גם הציון המוביל בתור למומחה נשאר מתחת לשלוש. הפער בין ציון שירות גבוה לבין גודל הרשת קובע מה קורה כשנדרש מומחה בתחום נדיר או מכון מרוחק.

• מאוחדת 2026 - סל היריון עשיר, תוכנית ב-72 שקל בגיל 35, ורשת קטנה מהגדולות
• קופת חולים מכבי - אסותא בפנים, תור למומחה ארוך, ומכבי שלי שעולה 124 שקל בגיל 40

התור למומחה הוא הציון החלש בכל ארבע הקופות. לאומית 2.95, מאוחדת 2.44, כללית 2.27 ומכבי 2.25, כולן מתחת לשלוש. המעבדות באותו סקר נעו בין 4.21 ל-4.42. בדיקת דם נקבעת למחר, ותור לרופא עור נפתח בעוד חודשים, ומהפער הזה נולד השוק של הכרטיס המשלים ושל הפוליסה הפרטית. שביעות הרצון הממוצעת מארבע הקופות עמדה על 3.87 מתוך 5, לעומת 3.7 בסקר הקודם ב-2019.

הפער בין מרכז לפריפריה מופיע בזמינות המומחה ולא בסל. ביישוב שבו פועלת מרפאה של קופה אחת בלבד, הבחירה בין הקופות נסגרת לפי מרחק נסיעה ולא לפי תקנון. משפחה שגרה 40 דקות ממכון דימות בהסדר משלמת את אותם דמי חבר כמו משפחה שגרה חמש דקות ממנו, ומקבלת פחות תמורה על אותו כסף. הבעלות של כללית על בתי חולים בבאר שבע, באפולה ובאילת מזיזה את המשוואה הזו באזורים שבהם אין חלופה קרובה.

מעל הסל והשב"ן יושב ביטוח הבריאות הפרטי. ב-1 ביוני 2024 נכנסה לתוקף רפורמה של רשות שוק ההון, ופוליסות ניתוחים מהשקל הראשון שנרכשו בין פברואר 2016 לספטמבר 2023 הומרו אוטומטית לפוליסת משלים שב"ן, כיסוי שנכנס לפעולה רק אחרי מיצוי הזכויות מול הקופה. מי שהתנגד למעבר יכול היה לחזור לפוליסה המקורית עד 31 במאי 2025. הגבול בין מה שהקופה מכסה לבין מה שהפוליסה מכסה נקבע היום לפי סדר המיצוי, ולא לפי מי שילם יותר.

המילה הסדר חוזרת בכל תקנון והיא זו שקובעת את המחיר בפועל. מנתח שנמצא ברשימת ההסדר של הקופה מקבל את שכרו ישירות ממנה, והמשפחה משלמת השתתפות קבועה. מנתח שאינו ברשימה מקבל תשלום מלא מהמשפחה, ורק חלק מהסכום חוזר כהחזר לפי תקרה שנקבעה מראש לאותה פעולה. אותו ניתוח עצמו יכול לעלות מאות שקלים במסלול אחד ועשרות אלפים במסלול השני, וההבדל בין השניים אינו ברמת הרפואה אלא ברשימה שבה הרופא מופיע. אותו היגיון חל על מכוני דימות, פיזיותרפיה ומעבדות שיניים.

מה שהכרטיס המשלים אינו מכסה מופיע בתקנון ולא בפרסומת. תרופה מצילת חיים שמחוץ לסל נשארת מחוץ לשב"ן, וכך גם השתלה בחו"ל. לכל שירות חדש מוגדרת תקופת אכשרה, חודשי המתנה שבהם דמי החבר משולמים והזכאות עדיין סגורה. בחירת מנתח מוגבלת לרשימת ההסדר של הקופה, ומנתח מחוצה לה מחזיר את המשפחה לתשלום מלא. תקרות ההחזר מוגדרות לכל פעולה ולכל שנה, וההשתתפות העצמית נגבית גם כשהשירות מכוסה. הקומה העליונה מרחיבה את התקרות ואינה מבטלת אותן.

ההשתתפות העצמית היא שכבה שלישית של כסף. ביקור אצל מומחה, בדיקה במכון דימות ותרופת מרשם מהסל מצטברים לתקרה רבעונית, שמעליה הגבייה נעצרת עד סוף הרבעון. משפחה שמשתמשת הרבה בשירותים מגיעה לתקרה בתוך שבועות. משפחה בריאה משלמת בעיקר את דמי החבר ואת מס הבריאות, ורואה את הכרטיס המשלים רק בחיוב החודשי בכרטיס האשראי.

טיפולי שיניים ממחישים איפה עובר קו הסל. ילד מלידה ועד גיל 18 מקבל טיפולים מונעים ומשמרים דרך הקופה, בהשתתפות עצמית של כ-30 שקל לטיפול ותקרה של כ-59 שקל לביקור ב-2026. הגיל השלישי נכנס לסל בשלבים ומקבל טיפולים משמרים ומשקמים בתנאים דומים. הגילים שבין השניים נשארים כמעט לגמרי מחוץ לסל, והכרטיס המשלים מציע שם הנחות במרפאות שבהסכם ולא כיסוי. משפחה עם בן 20 שנדרש לטיפול שורש פוגשת את הקו הזה בפעם הראשונה.

ילד שנופל במגרש ממחיש את שלוש השכבות ביום אחד. הצילום בסל נקבע בתוך ימים. התור לאורתופד בקופה עשוי להיפתח רק בעוד חודשיים, והכרטיס המשלים פותח ייעוץ אצל אורתופד בהסדר בתוך שבוע, בתשלום השתתפות. אם אותו אורתופד ממליץ על ניתוח, שאלת הבעלות חוזרת. חבר כללית יופנה לרוב לבית חולים של הקופה עצמה, וחבר מכבי לרשת אסותא. אחרי הניתוח מגיעה הפיזיותרפיה, ובה התור בסל ארוך והכרטיס מפנה למכונים בהסדר בתוספת תשלום לכל טיפול.

רפואה משלימה וייעוץ תזונה יושבים באותו מנגנון כפול. בסל יש ייעוץ תזונה במצבים רפואיים מוגדרים בלבד, כמו סוכרת או מחלת מעי. סדרות הטיפולים בהנחה מגיעות מהכרטיס המשלים, במכונים בהסדר ובתוספת השתתפות לכל ביקור, ובהן דיקור, שיאצו ורפלקסולוגיה. מה שנחשב רפואה טבעית מחולק בין טיפולים בהסדר לבין תוספי תזונה שנשארים על חשבון המשפחה. ליווי דיאטנית, יועצת הנקה וגמילה מעישון מחולק בין הסל לכרטיס בצורה שונה בכל אחת מארבע הקופות.

תנועת המבוטחים בין הקופות מספרת את אותו סיפור מכיוון אחר. מכבי הובילה במאזן המעברים נטו לאורך העשור שבין 2015 ל-2024, ובלאומית מספר העוזבים עלה על מספר המצטרפים כמעט ברציפות מאז 2006. הזרימה הזו משנה את תמהיל הגילים של כל קופה, ודרך נוסחת הקפיטציה היא משנה גם את התקציב שמגיע לכל מבוטח. קופה שמאבדת משפחות צעירות נשארת עם אוכלוסייה מבוגרת יותר, שמביאה לה תקציב גבוה יותר לנפש ועלות טיפול גבוהה יותר באותה נשימה.

מעבר בין קופות פתוח כל השנה ונכנס לתוקף בשישה מועדים קבועים. טופס שהוגש עד 15 בנובמבר נכנס לתוקף ב-1 בינואר, עד 15 בינואר ב-1 במרס, עד 15 במרס ב-1 במאי, עד 15 במאי ב-1 ביולי, עד 15 ביולי ב-1 בספטמבר, ועד 15 בספטמבר ב-1 בנובמבר. הקופה החדשה חייבת לקבל כל מבוטח שמבקש להצטרף. הוותק שנצבר בשב"ן נשמר במעבר לתוכנית מקבילה באותה רמת כיסוי, כולל חודשי האכשרה שכבר חלפו. מה קורה לתרופות הכרוניות ולמעקב ההיריון בין יום הגשת הטופס ליום שבו המעבר נכנס לתוקף הוא הפרט שנופל בין הכיסאות.

דמי החבר מתעדכנים לפי מדד המחירים לצרכן אחת לחודש, ולפי מעבר בין קבוצות גיל. מעבר מקבוצת 25 עד 29 לקבוצת 30 עד 45 מקפיץ את מכבי זהב מ-40.70 שקל ל-64.55 שקל, עלייה של 59% בלי שינוי בכיסוי. בכללית, מעבר מקבוצת 19 עד 30 לקבוצת 31 עד 39 מעלה את מושלם זהב מ-39.44 שקל ל-56.12 שקל. אורך התור למומחה, רשימת המנתחים בהסדר ותקרת ההחזר לרפואה משלימה הם המספרים שקובעים אם המשפחה קיבלה תמורה על ההפרש.