מכבי 2026 - אסותא בבעלותה, תור ארוך למומחה ומכבי שלי ב-124 שקל בגיל 40

מכבי מחזיקה 27.7% ממבוטחי הקופות בישראל לפי נתוני סוף 2025, השנייה בגודלה אחרי כללית. היא אינה מפעילה רשת בתי חולים כלליים ציבוריים בפריסה ארצית, ובמקומה היא מחזיקה את אסותא מרכזים רפואיים. ההבדל המבני הזה קובע לאן מגיע חבר הקופה כשנדרש ניתוח, ובאיזה כיס נפתחת התמורה.

אסותא מפעילה ארבעה בתי חולים פרטיים, ברמת החייל בתל אביב, בחיפה, בראשון לציון ובבאר שבע. לצדם פועלים ארבעה מרכזים רפואיים, השלום בתל אביב, רעננה, כלניות באשדוד ומרכז בירושלים, ושלוש ניידות לבדיקות MRI וממוגרפיה שמגיעות למאות נקודות ברחבי הארץ. הפעילות ברשת אלקטיבית ברובה, ובה ניתוחים מתוכננים, דימות, גסטרוסקופיה וקולונוסקופיה.

אסותא אשדוד היא החריגה בתוך הרשת. זה בית חולים ציבורי בבעלות הקופה, שנפתח ביוני 2017, מונה 300 מיטות ומעסיק כ-1,200 עובדים. הוא משרת כחצי מיליון תושבים באשדוד ובסביבתה ומשמש בית חולים אוניברסיטאי בשיתוף אוניברסיטת בן גוריון. שם, ורק שם ברשת, למכבי יש מיון ואשפוז ציבורי מלא תחת אותה בעלות.

עבור המטופל ההבדל מתורגם לשאלה מי משלם. ניתוח שמתבצע במחלקה ציבורית מכוסה בסל, בלי תשלום נוסף ולפי תור המערכת. אותה פעולה באסותא הפרטית עוברת דרך הכרטיס המשלים או דרך פוליסה, ואז נכנסות רשימת המנתחים בהסדר וההשתתפות העצמית. חבר מכבי שמבקש להקדים מועד או לבחור מנתח מגיע לרשת שבבעלות הקופה שלו ומשלם עליה. מבנה הבעלות בכללית מוביל את אותה פעולה רפואית דרך מסלול תשלום אחר לגמרי.

שלוש תוכניות רשומות על השם: כסף, זהב ושלי. כסף נסגרה למצטרפים חדשים במאי 2012, וחברים ותיקים שנשארו בה יכולים לשדרג לזהב או לשלי. מי שמצטרף למכבי היום בוחר בין זהב לבדו לבין זהב ושלי יחד, מפני ששלי נמכר רק מעל הזהב ולא כתוכנית עצמאית. מבנה הקומות בכרטיסי השב"ן חוזר בארבע הקופות, וכאן הקומה התחתונה כבר סגורה לרכישה חדשה.

מעבר לרשת שבבעלותה, מכבי מחזיקה הסכמים עם בתי חולים אחרים. מאז 1 בספטמבר 2023 חברי הקופה יכולים לקבל שירותים רפואיים ב-29 בתי חולים ברחבי הארץ, ממשלתיים, ציבוריים ופרטיים. הרשימה הזאת מגדירה לאן אפשר להגיע עם התחייבות של הקופה, ומחוצה לה החשבון חוזר למטופל עצמו.

כמה עולה הכרטיס ב-2026

דמי החבר בכרטיס יושבים מעל תשלום חובה שאינו תלוי בקופה. מ-1 בינואר 2026 מנוכים 3.23% מחלק השכר שעד 7,703 שקל בחודש ו-5.17% מהחלק שמעליו, עד תקרה של 51,910 שקל, ומי שאין לו הכנסות משלם מינימום של 123 שקל. שכיר שמשתכר 15 אלף שקל ברוטו מעביר כך כ-626 שקל בחודש למערכת הבריאות. הזהב והשלי נוספים על הסכום הזה ואינם מחליפים אותו.

תעריף מכבי זהב נכנס לתוקף ב-1 באוגוסט 2026 ומתעדכן לפי מדד המחירים לצרכן אחת לחודש. ילד עד גיל 17 עולה 14.23 שקל, גילי 18 עד 24 עולים 35.94 שקל, גילי 25 עד 29 עולים 40.70 שקל, גילי 30 עד 45 עולים 64.55 שקל, גילי 46 עד 60 עולים 79.84 שקל, גילי 61 עד 70 עולים 90.55 שקל, ומגיל 71 התעריף עומד על 99.71 שקל בחודש.

מכבי שלי נגבה כתוספת מעל הזהב ולא כתעריף נפרד. התוספת עומדת על 23.64 שקל לילד, 56.91 שקל בגילי 18 עד 24, 56.75 שקל בגילי 25 עד 29, 59.85 שקל בגילי 30 עד 45, 54.88 שקל בגילי 46 עד 60, 61.66 שקל בגילי 61 עד 70 ו-51.24 שקל מגיל 71. הסך המשולב מגיע ל-37.87 שקל לילד, ל-124.40 שקל בגילי 30 עד 45, ל-152.21 שקל בגילי 61 עד 70 ול-150.95 שקל מגיל 71. התוספת עצמה יורדת בגיל המבוגר, והסך ממשיך לעלות, מפני שהזהב שמתחתיה מטפס.

• אותו מנתח באסותא, שני מחירים - כך עובדת הרפואה הפרטית מול הקופה

משפחה של שני הורים בני 40 ושני ילדים בני 8 ו-11, כולם בזהב ובשלי, משלמת 124.40 שקל לכל הורה ו-37.87 שקל לכל ילד, סך של 324.54 שקל בחודש ו-3,894 שקל בשנה. אותה משפחה בזהב בלבד משלמת 64.55 שקל לכל הורה ו-14.23 שקל לכל ילד, סך של 157.56 שקל בחודש ו-1,891 שקל בשנה. ההפרש השנתי בין שתי החבילות עומד על 2,004 שקל, והוא נשאר בסדר הגודל הזה כל עוד ארבעת בני הבית רשומים בתוכנית. החישוב המשפחתי לפי גיל ולפי קומה מפרט את אותה טבלה בשאר הקופות.

דמי החבר נגבים עבור שלושה ילדים בלבד באותה משפחה בכל אחת מהקומות, והילד הרביעי ואילך פטור. משפחה עם ארבעה ילדים בזהב ובשלי משלמת 113.61 שקל על הילדים ולא 151.48 שקל. חישוב שמכפיל את התעריף לילד במספר הילדים מייצר סכום גבוה מהחיוב שיורד למעשה מהחשבון.

עקומת הגיל בזהב עולה במדרגות לא אחידות. המעבר מגילי 25 עד 29 לגילי 30 עד 45 מקפיץ את התעריף מ-40.70 שקל ל-64.55 שקל, עלייה של 59% בלי שינוי בתכולה. המעבר הבא, לגילי 46 עד 60, מוסיף 15.29 שקל בלבד. בשלי התוספת דווקא יורדת באותם מעברים, ולכן הפער היחסי בין שתי הקומות מצטמצם ככל שהמבוטח מתבגר.

מבוטח ותיק שנשאר בכסף עומד מול חשבון שונה מזה של מצטרף חדש. הוותק שלו בתוכנית נצבר מלפני מאי 2012, ושדרוג לזהב או לשלי פותח שירותים שלא היו בקומה הישנה. שדרוג בין קומות באותה קופה אינו זהה למעבר בין קופות, ותקופות האכשרה שחלות על השירותים החדשים מוגדרות בתקנון של הקומה שאליה עוברים.

בדירוג מידרג לשנת 2026, שהתבסס על 7,252 חוות דעת מבוטחים, מכבי קיבלה 3.89 מתוך 5 בציון הכללי, המקום השני אחרי לאומית. המעבדות קיבלו 4.35, גם הן במקום השני. זמינות רופא משפחה קיבלה 3.29, המקום השלישי. התור למומחה קיבל 2.25, הנמוך מבין ארבע הקופות. שביעות הרצון הממוצעת מכלל הקופות עמדה על 3.87, לעומת 3.7 בסקר של 2019.

• מי פטור מביטוח לאומי, ולמה 13 חודשי חוב מקצצים רבע מהקצבה
• מחשבון פדיון חופשה: 34 ימים שווים 21,966 שקל, והמס עליהם נקבע לפי השנה, לא לפי התלוש

שני הציונים האלה מתארים את אותה קופה באותה שנה. תוצאת בדיקת דם נפתחת באפליקציה תוך יומיים, ותור לרופא עור או לאורתופד נפתח חודשים קדימה. הכרטיס המשלים אינו מקצר את היומן של רופא הקהילה, ובמקומו הוא פותח ייעוץ אצל מומחה בהסדר מחוץ למרפאה, בתשלום השתתפות. זה ההסבר לכך שהציון בתור למומחה נמוך והציון הכללי גבוה באותה טבלה עצמה.

הפריסה של מכבי חזקה במרכז וצרה יותר בפריפריה הרחוקה. שלוש הניידות של MRI וממוגרפיה מגיעות למאות נקודות ברחבי הארץ וסוגרות חלק מהפער בבדיקות הדימות. אשפוז מורכב, טראומה ואונקולוגיה עוברים ברובם לבתי חולים ממשלתיים ולבתי חולים של כללית גם עבור חברי מכבי, מפני שהרשת שבבעלות הקופה בנויה לפעולות מתוכננות ולא למיון.

מודל המרפאות שונה גם הוא. במכבי חלק גדול מרופאי הקהילה עובדים כעצמאים בהסדר עם הקופה, ולא כשכירים שלה. עבור המבוטח זה מתבטא בבחירה רחבה יותר של רופא משפחה באזור צפוף, ובפריסה דלילה יותר ביישוב שבו מספר המבוטחים אינו מצדיק מרפאה. אותו מודל מסביר גם למה הציון הדיגיטלי והמוקד גבוהים בזמן שהיומן של המומחה נשאר עמוס.

מכבי טבעי היא רשת הרפואה המשלימה של הקבוצה, עם כ-100 מרפאות ושלוחות בפריסה ארצית. הטיפול נפתח אחרי ייעוץ שמגדיר תוכנית, והזכאות משתנה לפי הקומה שבידי המבוטח. דיקור, שיאצו, רפלקסולוגיה ונטורופתיה נמכרים שם במחיר מוזל מול קליניקה פרטית, בתוספת השתתפות לכל ביקור ובתוך מכסה שנתית. אותם טיפולים מחוץ לרשת נמכרים במחיר מלא ובלי מכסה.

ייעוץ תזונה מתחיל בסל, במצבים רפואיים מוגדרים כמו סוכרת או מצב אחרי ניתוח בריאטרי, ועובר דרך הפניה של רופא המשפחה. הכרטיס מרחיב את מספר המפגשים ואת המצבים המזכים, והמכסה נשארת מוגבלת גם שם. החלוקה בין הסל לכרטיס בייעוץ תזונה, בהנקה ובגמילה מעישון שונה בכל אחת מארבע הקופות.

ילדים פוגשים את הקופה לפני שהם פוגשים את הכרטיס. טיפולי שיניים מונעים ומשמרים ניתנים מלידה ועד גיל 18 דרך הסל, בהשתתפות עצמית של כ-30 שקל לטיפול ותקרה של כ-59 שקל לביקור ב-2026, במרפאות שבהסדר. חיסונים ומבגלל התפתחות עוברים בתחנות לבריאות המשפחה. הכרטיס נכנס בשלב הבא, בטיפולי התפתחות הילד, ביישור שיניים ובאבחונים שמעבר למכסת הסל.

בריאות הנפש הועברה לאחריות הקופות ב-2015, ומכבי מספקת אותה דרך מטפלים בהסדר ולא דרך מרכזים בבעלותה. הביקוש בתחום גדל מהר יותר ממספר התקנים, וההמתנה לטיפול פסיכולוגי בקהילה נמדדת בחודשים בארבע הקופות. הכיסוי שהכרטיס נותן בתחום מוגדר בתקנון ומוגבל במספר המפגשים בשנה.

איפה הכרטיס נכנס ואיפה הוא נעצר

שלי מוסיף מעל הזהב שכבה שמורגשת בעיקר במשפחות עם ילדים ובגיל השלישי. הרשימה כוללת ניתוחים פרטיים בישראל עם בחירת מנתח, שלוש התייעצויות עם מומחה בשנה שמתרחבות בגיל מבוגר, חבילות היריון ולידה, טיפולי התפתחות הילד, רפואה משלימה וטיפולי שיניים בטווחי גיל מוגדרים. לצדם נכנסות הנחות בתחומים כמו גילוי מוקדם של סרטן, בדיקות גנטיות בהיריון, יישור שיניים, ניתוחי לייזר בעיניים ושירותי לב בחירום.

שלוש ההתייעצויות השנתיות עם מומחה הן הכלי שמופעל הכי הרבה בפועל. הן נועדו לחוות דעת שנייה לפני החלטה על פעולה, וניתנות אצל רופאים שברשימה ולא אצל כל מומחה בשוק. בגיל השלישי המכסה מתרחבת. מבוטח שמבקש חוות דעת אצל רופא מחוץ לרשימה משלם מחיר מלא ומקבל החזר לפי תקרה, כשהתקנון מגדיר תקרה לאותו סוג התייעצות.

המסלול מההפניה עד חדר הניתוח עובר ארבעה שלבים. רופא המשפחה מפנה למומחה, המומחה קובע שנדרשת פעולה, המבוטח בוחר בין תור ציבורי לבין מימוש דרך הכרטיס, והקופה מנפיקה התחייבות למנתח ולמוסד שברשימה. כל שלב מוסיף ימים, וההפרש בין שני המסלולים נמדד בעיקר בשלב השלישי. מי שמממש דרך הכרטיס מקבל מועד קרוב יותר ומשלם השתתפות. מי שנשאר בציבורי ממתין ואינו משלם.

תרחיש הניתוח מראה איפה כל שקל נכנס. מבוטח שנדרש לניתוח כתף מקבל תור במערכת הציבורית לפי סדר, באחד מבתי החולים שברשימת ההסדר. בחירת מנתח מסוים או הקדמת המועד עוברות דרך הכרטיס, והפעולה מתבצעת לרוב באחד ממרכזי אסותא, בהשתתפות עצמית שנקבעת לפי סוג הפעולה. מנתח שאינו ברשימת ההסדר מחזיר את המבוטח לתשלום פרטי מלא, שממנו חוזר החזר חלקי לפי תקרה שנקבעה מראש. הגבול בין הרפואה הפרטית לרפואת הקופה נמדד באותה שורה בתקנון.

ההשתתפות העצמית נגבית לפי רבעון קלנדרי. ביקור אצל מומחה, בדיקה במכון ותרופת מרשם מהסל מצטברים לתקרה, ומעליה הגבייה נעצרת עד הרבעון הבא. מבוטח כרוני מגיע לתקרה בשבועות הראשונים ומשלם אפס על אותן תרופות בהמשך הרבעון. מבוטח שנכנס למערכת פעם בשנה משלם על כל ביקור בנפרד ואינו מתקרב לתקרה.

מה שהכרטיס אינו מכסה כתוב באותו תקנון ולא בפרסומת. תרופה מצילת חיים שמחוץ לסל נשארת מחוץ לשב"ן בכל הקופות, וכך גם השתלה בחו"ל. לכל שירות חדש מוגדרת תקופת אכשרה, חודשי המתנה שבהם דמי החבר נגבים והזכאות עדיין סגורה. תקרות ההחזר מוגדרות לכל פעולה ולכל שנה, וההשתתפות העצמית נגבית גם כשהשירות מכוסה. הקומה העליונה מרחיבה את התקרות ואינה מבטלת אותן.

תקופות האכשרה בזהב מדורגות לפי סוג השירות. רפואה משלימה, בדיקות היריון פרטיות ואבחון דידקטי נפתחים מיד עם ההצטרפות. אחות פרטית באשפוז, החלמה אחרי לידה, תרופות וחיסונים נפתחים אחרי שלושה חודשים. התייעצויות עם מומחה וטיפולי התפתחות ילד נפתחים אחרי שישה חודשים. ניתוחים פרטיים בבחירת מנתח, מכשירים רפואיים וטיפול בהרטבת לילה נפתחים אחרי שנה. יישור שיניים לילדים ותרופות מחוץ לסל נפתחים רק אחרי שנתיים.

הפטור מתקופות האכשרה מוגדר בתקנון ואינו ניתן אוטומטית. מבוטח שהגיע עם ותק בשב"ן של קופה אחרת, חייל משוחרר בתוך שנה משחרורו, עולה חדש ותושב חוזר יכולים להיכנס בלי המתנה, בתנאים שנקבעו לכל מקרה. משפחה שעוברת קופה ומשלימה את הרישום לתוכנית במועד מגיעה עם הוותק ואינה מתחילה מאפס. מי שנרשם לקופה ומדלג על הרישום לשב"ן מפעיל את השעון מחדש בכל אחד מהסעיפים האלה.

הכפילות מול ביטוח פרטי חדה כאן יותר מאשר בקופות האחרות, מפני שרשימת המנתחים באסותא חופפת לרשימות של חברות הביטוח. ב-1 ביוני 2024 נכנסה לתוקף רפורמה של רשות שוק ההון, ופוליסות ניתוחים מהשקל הראשון שנרכשו בין פברואר 2016 לספטמבר 2023 הומרו אוטומטית לפוליסת משלים שב"ן, שנכנסת לפעולה רק אחרי מיצוי הזכויות מול הקופה. פעולה שכבר רצה דרך הכרטיס אצל מנתח בהסדר אינה מפעילה את הפוליסה, והפרמיה עליה ממשיכה להיגבות מדי חודש.

מעבר לקופה אחרת או ממנה נכנס לתוקף באחד משישה מועדים קבועים בשנה. הוותק שנצבר בזהב או בשלי נשמר במעבר לתוכנית מקבילה באותה רמת כיסוי בקופה החדשה, כולל חודשי האכשרה שכבר חלפו. מה קורה לתרופות הכרוניות ולהפניות בין יום הגשת הטופס ליום התוקף הוא הפרט שנופל בין הכיסאות. הסל האחיד לארבע הקופות אינו משתנה במעבר, וזזות רק השכבות שמעליו.

התוספת של שלי בגילי 30 עד 45 עומדת על 59.85 שקל בחודש, 718 שקל בשנה למבוגר. סדרה אחת של טיפולי התפתחות ילד או ניתוח אלקטיבי אחד בבחירת מנתח מחזירים את הסכום הזה בשנה שבה הם מתרחשים. שנה שעוברת בלי פעולה משאירה אותו כהוראת קבע לצד דמי הזהב. מספר הטיפולים במכסה, תקרת ההחזר ורשימת המנתחים בהסדר הם המספרים שמולם נמדדת התוספת.