הפניקס והראל יממנו ניתוחים מניעתיים למבוטחים ותיקים

חברות הביטוח הפניקס והראל יממנו ניתוחים מניעתיים למי שרכשו ביטוחי בריאות לפני 2016 - נקבע בהסכמה בבית המשפט העליון. לפי נתונים שנמסרו בבית המשפט המחוזי בירושלים, מדובר ככל הנראה בעשרות מבוטחים מדי שנה. משמעות ההסכמה היא הרחבת מעגל המבוטחים שיקבלו כיסוי, ביחס לזה שנקבע במחוזי.

גלי אלון-בובר ביקשה בשנת 2018 לאשר תביעה ייצוגית נגד שתי החברות, בטענה שאינן מממנות ניתוחים מניעתיים - כאלו המיועדים למנוע מראש מחלות. הבקשה עסקה בתוכנית "קו הכסף" ששיווקה הפניקס עד 2014 ובתוכנית "Preferred Platinum" ששיווקה הראל עד 2016. בשנת 2016 הבהיר המפקח על הביטוח, כי ניתוחים המכוסים בביטוחי בריאות כוללים גם ניתוחים מניעתיים.

המחלוקת נבעה מפרשנות המושג "ניתוח" בפוליסות של שתי החברות: "פעולה פולשנית חדירתית החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח. במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאיבחון או לטיפול, וכן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיורפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול".

בינואר 2022 קיבלה השופטת גילה כנפי-שטייניץ (אז במחוזי בירושלים, כיום בעליון) את הבקשה לאישור הייצוגית נגד שתי החברות, ובאוקטובר אשתקד קיבלה השופטת תמר בזק-רפפורט את התביעה בצורה חלקית. בזק-רפפורט קבעה, כי יש להבחין בין שתי תקופות: עד 2011 לגבי הראל ועד 2012 לגבי הפניקס, ומאותן שנים ועד להבהרת המפקח בשנת 2016.

"אין מדובר בתוצאה שגרתית"

בשנים 2011 ו-2012 שינו שתי החברות את פוליסות ביטוח הבריאות, כך שנוספו להן נספחים/הרחבות שאפשרו במפורש לרכוש כיסוי לניתוח מניעתי תמורת פרמיה נוספת. לאור זאת קבעה בזק-רפפורט, כי יש לכסות את מי שרכשו ביטוחי בריאות עד השינוי - שכן יש לראות את המילה "ניתוח" בצורה מרחיבה. לעומת זאת, מי שרכשו את הפוליסות הבסיסיות לאחר השינוי ולא רכשו את ההרחבות, גילו בכך את דעתם שלא רצו לרכוש כיסוי לניתוח מניעתי.

בזק-רפפורט הסבירה: "אכן אין מדובר בתוצאה שגרתית, שכן מדובר במילים זהות בפוליסות השונות (הגדרת 'מקרה ביטוח' והגדרת 'ניתוח') המקבלות משמעות שונה בתקופות שונות. אלא שאין לתמוה על כך, שהרי פרשנות הפוליסות איננה מהלך טכני של ביאור משמעותה כל מילה ומילה בפוליסה כשלעצמה, אלא מהלך שנועד להתחקות אחר כוונתם המשותפת של הצדדים על יסוד לשונם ונוסחם של כלל המסמכים שבבסיס ההתקשרות, בשלמותם". 

השורה התחתונה הייתה: "ניתן איפוא בזאת סעד הצהרתי כי בהתאם לפירושן הנכון של פוליסות ביטוח הבריאות נושא ההליך, אשר נרכשו עד לתום התקופה הראשונה, אין הנתבעות רשאיות לדחות תביעה בגין ניתוח מן הטעם שמדובר ב'ניתוח מניעתי'". היא גם הורתה לחברות לפנות למי שתביעותיהם נדחו בשעתו ולהודיע שכעת הם זכאים לכיסוי. בזק-רפפורט פסקה גמול של 50,000 שקל לאלון-בובר ושכר טרחה של 500,000 שקל לבאי כוחה - עוה"ד שחר ולר, עומר דקל ושרית יקוטי.

שני הצדדים ערערו לבית המשפט העליון, וקיבלו את הצעתם של הנשיא יצחק עמית והשופטים דפנה ברק-ארז ועופר גרוסקופף על מחיקת הערעורים ההדדיים תוך שמירת טענותיהם להליכים אחרים. שתי החברות הסכימו וולונטרית לממן ניתוחים מניעתיים ללקוחות שמלפני 2016. עוד נקבע, כי יימשכו ההליכים לגבי מבוטחים שנדחו בעבר, הקביעות של המחוזי יהיו חלוטות וניתן יהיה לערער רק על החלטות בנוגע ליישום פסק הדין. את הראל ייצגו עוה"ד חגית בלייברג ויעל ביטון-דהן , ואת הפניקס - עוה"ד בועז בן-צור ואלעד פלג.