נפצע בעבודה וקיבל 100% נכות זמנית - למה הביטוח הלאומי עצר את התשלום אחרי ארבעה חודשים?

נהג אוטובוס שנפל במהלך העבודה ונפגע באצבע קיבל במשך ארבעה חודשים מעמד של "נכה נזקק", שמזכה בנכות זמנית של 100%. כשהביטוח הלאומי סירב להאריך את התקופה בחצי שנה נוספת הוא פנה שוב ושוב לבית הדין. בניסיון השלישי התביעה נדחתה.

התאונה אירעה באוקטובר 2023. הנהג, יליד 1971, ירד מהאוטובוס, החליק ונחבל באצבע החמישית ביד שמאל. הפגיעה הוכרה כתאונת עבודה והוא קיבל דמי פגיעה.

ועדה רפואית קבעה לו 15% נכות זמנית בעקבות שבר פתוח, ובהמשך נכות קבועה של 5%.

המחלוקת עסקה במעמד נכה נזקק. מדובר במנגנון שמאפשר להעלות זמנית את שיעור הנכות ל-100% כאשר הפגיעה מונעת מהנפגע אפשרות סבירה להשתלב בעבודה והוא חסר הכנסה מעבודה.

המוסד הכיר בנהג כנכה נזקק מאמצע ינואר ועד סוף אפריל 2024. בקשתו להמשיך את ההכרה עד סוף אוקטובר נדחתה.

הוועדה הסבירה כי ארבעת החודשים הראשונים נועדו להחלמה ולשיקום. היא הסתמכה, בין היתר, על סיכום ביקור במרפאת כף יד מאפריל 2024, שבו תועד איחוי מלא ויציב ונקבעה אפשרות לחזרה לפעילות ידנית.

בית הדין קבע שההסבר מספק. עצם העובדה שהנכות הרפואית הזמנית נמשכה לתקופה ארוכה יותר אינה יוצרת אוטומטית זכאות למעמד נכה נזקק.

זו הבחנה חשובה: שיעור הנכות הרפואית ומידת היכולת לעבוד הם שני דברים שונים. אדם יכול לקבל נכות רפואית מסוימת ובכל זאת להיחשב כבעל יכולת תעסוקתית.

הנהג טען שהוועדה העניקה משקל חסר למסמכים של רופאה תעסוקתית ולממצאים נוספים בתיק. בית הדין קבע שוועדת הרשות צריכה להכיר את הנתונים הרפואיים הרלוונטיים, אך החלטתה אינה חייבת לכלול דיון נפרד בכל מסמך.

הפער בין קביעה רפואית לבין זכאות לגמלה עלה גם בתיק שבו מבוטח טען לפגיעה קשה בתפקוד אך נשאר בלי קצבה. במקרה אחר התברר כיצד טעות של עשרות שנים השפיעה על תביעה לקצבה מיוחדת.

• ילדים זה שמחה - כמה המדינה משלמת על כל ילד והאם נכון שהקצבה תגדל עם המשפחה?
• מחר בחשבון - מי יקבל מביטוח לאומי 1,204 שקל לילד?

בית הדין בבאר שבע דחה את התביעה וקבע כי החלטת הוועדה מנומקת במידה מספקת. הנכות הקבועה שנותרה לנהג עומדת על 5%, וזכות ערעור לבית הדין הארצי עומדת למשך 30 יום.