אחרי שנה של תשלומים: חברת הביטוח עצרה את הקצבה - ותפצה

לאחר שהפסיקה לעבוד, היא פנתה לחברת הביטוח, שממנה רכשה בעבר פוליסה לאובדן כושר עבודה, וביקשה לממש את זכויותיה. החברה בחנה את המסמכים הרפואיים והכירה בתביעה. במשך כשנה קיבלה ש' תגמולים מלאים בהתאם לתנאי הפוליסה. אלא שלאחר שנה הודיעה חברת הביטוח על שינוי בעמדתה. לטענתה, יש לבחון את אובדן כושר העבודה לא ביחס לעיסוק הספציפי של ש' כמטפלת בתינוקות, אלא לפי יכולתה לעבוד בכל עבודה אחרת. לטענת החברה, גם אם היא לאט יכולה לשוב לעבודה הפיזית שבה עסקה, די בכך שקיימת אפשרות תיאורטית שתשתלב בעבודה קלה יותר שאינה דורשת הרמה או מאמץ גופני משמעותי. בעקבות זאת הופחתו התשלומים באופן חד, ובהמשך הופסקו לחלוטין.

ש', שנותרה ללא מקור פרנסה, פנתה לעורכת הדין סיון סופר, המתמחה במיצוי זכויות רפואיות מול חברות ביטוח. במכתב דרישה טענה עו"ד סופר כי הפוליסה שנרכשה אינה מאפשרת לשלול תגמולים על בסיס אפשרויות תעסוקה תיאורטיות. עוד היא הדגישה כי עצם העובדה שחברת הביטוח הכירה במשך שנה באובדן כושר העבודה, מחייבת אותה להמשיך בתשלומים, כל עוד לא חל שינוי רפואי.

בהמשך הופנתה ש' לבדיקות רפואיות מטעם חברת הביטוח. הרופאים שבדקו אותה קבעו כי היא סובלת מכאבים כרוניים, עייפות קשה ופגיעה בריכוז ובזיכרון, ואינה כשירה לעבודה הדורשת מאמץ פיזי, הרמת משקלים או עבודה תחת לחץ. במקביל הוגשה חוות דעת רפואית מטעמה, שקבעה כי איבדה לחלוטין את כושרה לעבוד כמטפלת בתינוקות וכי גם אינה כשירה לכל עיסוק מפרנס אחר, מכיוון שמדובר במצב כרוני שאינו צפוי להשתפר. גם במסגרת הבדיקות שנערכו לה במוסד לביטוח לאומי, נקבע כי היא סובלת ממגבלות משמעותיות המזכות אותה בדרגת אובדן כושר עבודה לצמיתות. למרות הקביעות האלה, חברת הביטוח דבקה בעמדתה וסירבה לחדש את התשלומים.

• תבע 700 אלף שקל עקב תאונה: כמה יקבל בסוף?
• המלצת המערכת: כל הכותרות 24/7

לאחר שלא הושגה הסכמה הוגשה תביעה לבית משפט השלום בהרצליה. בתביעה נטען כי שלילת התגמולים נעשתה שלא כדין, תוך פרשנות מצמצמת של תנאי הפוליסה ובניסיון להישען על אפשרות תעסוקה תיאורטית שאינה רלוונטית למצבה בפועל. מנגד, טענה חברת הביטוח כי כל עוד קיימת אפשרות להשתלב בעבודה אחרת, אין זכאות לתגמולים מלאים, והוסיפה גם טענת התיישנות.

ההליך המשפטי נמשך חודשים ארוכים, אך במקביל ניהלו הצדדים משא ומתן. ב-21 בינואר, נחתם הסכם פשרה בין הצדדים, שלפיו תשלם חברת הביטוח לש' סכום כולל של כ-600 אלף שקל. הסכום משקף את מלוא תגמולי אובדן כושר העבודה לעבר ולעתיד, וכולל גם שחרור מתשלום פרמיות והשתתפות בהוצאות המשפט. ההסכם הוגש לבית המשפט וקיבל תוקף של פסק דין.

• תבעה פקחים שקנסו אותה על הכלב, ותשלם להם
• בעל חברה ניסה לחמוק מחובות לעובדים - השופטת תפסה אותו
• תוכן שיווקי שוק הסקנדרי בישראל: הציבור יכול כעת להשקיע ב-SpaceX של אילון מאסק
• עזב דירה לפני סוף החוזה - האם יפצה את הבעלים?

לדברי עו"ד סופר, "חשוב להבין שכל סירוב או דחייה מטעם חברות הביטוח אינם סוף פסוק". לדבריה, גם כשבפוליסה קיים סעיף המתייחס לעיסוק חלופי, אין בכך כדי לפטור את חברת הביטוח מתשלום תגמולים למבוטח שאיבד בפועל את יכולתו להתפרנס, בייחוד כשנוכח גילו, ניסיונו והכשרתו, הוא לךא צפוי למצוא עבודה ראויה אחרת.