איילון טענה שהמבוטח ניסה לרמות אותה - ותשלם יותר מ-43 אלף שקל

איילון תשלם 43,553 שקל בתיק שבו טענה כי המבוטח שלה ניסה לשייך לתאונה פוליסה של רכב אחר. החברה פתחה בטענה על איחור בדיווח, עברה ממנה לטענת מרמה, ולא העמידה תשתית ראייתית שתומכת בגרסה השנייה.

התיק נולד מתאונת רכב באוגוסט 2020 ברחוב הרצל בתל אביב, שבה פגע רכב במכונית שחנתה בצד הדרך. הנהג הפוגע קיבל על עצמו את האחריות, ולכן המחלוקת עברה לשאלה אחרת: האם הפוליסה שלו באיילון מכסה את האירוע. הפניקס, שביטחה את הרכב הפגוע ושילמה את הנזק, תבעה את איילון בתביעת שיבוב, כלומר תביעה שבה מבטחת דורשת מהגורם האחראי את הכסף ששילמה למבוטח שלה.

איילון פתחה בטענות על איחור בדיווח ועל היעדר שיתוף פעולה, ובהמשך עברה לטענה חמורה יותר. לפי הגרסה הזאת ניסה המבוטח לשייך לתאונה פוליסה של רכב אחר, כלומר להשיג כיסוי ביטוחי במרמה. המעבר בין שני קווי ההגנה הוא שהעמיד את החברה בבעיה ראייתית.

המבוטח הציג טופס דיווח מינואר 2021, ובחודשים שאחריו ביצעה איילון עצמה שחזור בזירת התאונה והפעילה חוקר פרטי. הפעולות האלה הראו שלחברה הייתה אפשרות מעשית לבחון את האירוע, ובכך נשמטה הקרקע מתחת לטענת האיחור בדיווח ומתחת לטענה שהמבוטח הכשיל את בירור החבות.

סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, שכותרתו מרמה בתביעת תגמולים, הוא הכלי החריף ביותר שעומד לרשות מבטחת. מי שמסר עובדות כוזבות או העלים עובדות בנוגע למקרה הביטוח או לחבות המבטח, ועשה זאת בכוונת מרמה, מאבד את התגמולים במלואם. התוצאה היא הכל או לא כלום: הפוליסה בתוקף, הנזק אמיתי, והכיסוי נשלל כולו.

הסעיף נשען על חובות מוקדמות יותר בחוק. סעיף 22 מחייב את המבוטח להודיע למבטחת מיד על קרות מקרה הביטוח, וסעיף 23(ב) מחייב אותו למסור לה את המידע והמסמכים הדרושים לבירור החבות ולסייע לה להשיג אותם. הפרה של החובות האלה בכוונת מרמה היא אחת החלופות שמפעילות את סעיף 25. בלי כוונת המרמה התוצאה מתונה בהרבה, משום שסעיף 24 מפחית את התגמולים רק בשיעור שבו יכלה המבטחת להקטין את חבותה אילו קוימה החובה במועד.

הפסיקה פירקה את הסעיף לשלושה יסודות מצטברים: העובדות שנמסרו למבטחת לא היו נכונות, המבוטח היה מודע לכך שאינן נכונות, והוא פעל מתוך כוונה להוציא כספים שלא הגיעו לו. את שלושת היסודות ניסח בית המשפט העליון ברע"א 9215/10 פלדמן נגד הפניקס. היסוד השלישי הוא הקשה להוכחה, משום שהוא נוגע למצב נפשי ולא לעובדה חיצונית. התוצאה הדרסטית והסטיגמה המעין פלילית שנלווית לטענה הן הסיבה שבתי המשפט מפרשים את הסעיף בצמצום.

סתירות בגרסה, פערי זיכרון ואי דיוקים טכניים אינם מספיקים כשהגרסה המרכזית עקבית והמבוטח משתף פעולה עם החקירה. מבוטח שניפח את היקף הנזק חשוף לקיצוץ בסכום, ולא לשלילת הכיסוי כולו, כל עוד לא הוכחה הכוונה להוציא כסף שלא הגיע לו. בתיק אחר מבוטחת הודתה שמסרה גרסה כוזבת ובכל זאת זכתה בכיסוי הביטוחי, משום שהשקר לבדו אינו ממלא את היסוד השלישי.

נטל ההוכחה בטענת מרמה מוטל על המבטחת, כצד שטוען לפטור מחבות, והוא כולל גם את יסוד הכוונה. רף ההוכחה נשאר מאזן ההסתברויות, כמקובל בהליך אזרחי, אבל בע"א 475/81 זיקרי נגד כלל נקבע שנדרשות ראיות בעלות משקל יתר כדי להגיע לאותם 51%. משהוכיחה המבטחת את שני היסודות הראשונים, עובר אל המבוטח נטל הבאת הראיות ועליו להסביר מדוע מסר פרטים שאינם נכונים, ואילו נטל השכנוע נשאר אצל החברה.

• איילון קיבלה 2.7 מיליון מבוטחים, אבל הסיפור הגדול נמצא בעתיד הביטוח הסיעודי
• איילון מנהלת מאבק עקרוני על 1,979 שקל - שעד עכשיו עלה לה 7,500 שקל

שני עדים מקצועיים מטעם איילון קרסו בחקירה. החוקר הפרטי אישר שהחשד היה קיים בתחילת הבדיקה, אך בפועל כמעט לא בוצעו פעולות שנועדו לאמת אותו, חלק מהגורמים שנחקרו נעדרו מהדוח, והחברה נמנעה מהבאתם לעדות. בוחן התאונות ביסס את בדיקתו על רכב מדגם שונה מזה שהיה מעורב בתאונה, התקשה להסביר את הבחירה בחקירתו ולא הציג מדידות בסיסיות שהיו יכולות לתמוך במסקנותיו. חוות הדעת קיבלה משקל נמוך.

איילון קיבלה במהלך ההליך הזדמנות לתקן את כתב ההגנה ולהוסיף בצורה מסודרת את טענות המרמה והביום, והמשיכה עם כתב ההגנה המקורי. בית המשפט קבע שחלק מהטענות החדשות מהוות הרחבת חזית, כלומר העלאת טענות שלא נכללו בכתב הטענות ושהצד שכנגד לא נערך להתמודד איתן. טענת מרמה שלא נטענה במפורש מלכתחילה מתקשה להיבנות בשלב הסיכומים.

30,667 שקל מתוך החיוב הם הנזק עצמו שאיילון תשלם להפניקס. היתרה, כ-12,900 שקל, מורכבת מאגרת בית המשפט, מהוצאות ההליך ומשכר טרחת עורך דין. הפירוט המלא של החלוקה בין שלושת הרכיבים האלה לא פורסם.

סעיף 27 לחוק חוזה הביטוח מחייב לשלם תגמולי ביטוח בתוך 30 יום מהיום שבו היו בידי המבטחת המידע והמסמכים הדרושים לבירור חבותה. סעיף 28 מוסיף הפרשי הצמדה מיום קרות מקרה הביטוח וריבית מתום 30 יום ממסירת התביעה, כך שהתמשכות ההליך מייקרת את החיוב הסופי. בביטוחים אישיים מאפשר סעיף 28א לפסוק ריבית מיוחדת על תגמולים שלא היו שנויים במחלוקת בתום לב, עד פי 20 מהריבית הרגילה.

סעיף 23 לחוק מחייב את המבטחת לעשות מיד את הדרוש לבירור חבותה, וסעיף 39 לחוק החוזים מחייב לקיים חוזה בדרך מקובלת ובתום לב. מבוטח שנתקל בטענת מרמה יכול לדרוש את מכתב הדחייה בכתב על כל נימוקיו, לבקש את דוח החוקר ואת חוות דעת הבוחן שעליהם נשענת הדחייה, ולפנות ליחידת פניות הציבור ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון. שלבי הערעור על תביעת ביטוח שנדחתה בנויים כמדרג, והפנייה לרשות אינה חוסמת הגשת תביעה בבית המשפט.

• עודדה משיכת כספי פנסיה והעניקה ייעוץ ללא רישיון: נאמנות נקנסה ב-10.5 מיליון שקל
• ביטוח נסיעות לחו״ל: ההטבה בכרטיס האשראי ומה נרכש בנפרד

למבוטח שנטען נגדו למרמה יש מה להפסיד מעבר לתגמולים. סירוב שנרשם בתיק עלול להקשות על רכישת פוליסה בעתיד ולהעלות את הפרמיה, ובמקרים חמורים מגיעה הטענה גם לפתחה של המשטרה. מהצד השני, מבטחת שמעלה טענת מרמה בלי תשתית ראייתית משלמת את הנזק במלואו ומוסיפה עליו אגרה, הוצאות ושכר טרחה. מבטחת אחרת שהלכה באותו מסלול חויבה בסופו של דבר ב-135,500 שקל.

הרכב הפוגע היה מבוטח, הנהג קיבל על עצמו את האחריות, וכל המחלוקת נסבה על השאלה אם הפוליסה שייכת לאירוע. איילון תשלם 43,553 שקל.