המתג נשאר על מצב ידני, והטיסה של הליוס התרסקה מעל ההרים שליד אתונה

בבוקר 14 באוגוסט 2005 המריא מטוס בואינג 737-300 של חברת הליוס איירווייז בטיסה HCY522 מנמל התעופה בלרנקה שבקפריסין בדרכו לפראג, עם חניית ביניים מתוכננת באתונה. על סיפון המטוס, שזכה לכינוי "אולימפיה", היו 115 נוסעים ושישה אנשי צוות. פחות משלוש שעות לאחר מכן התרסק המטוס באזור הררי מצפון לאתונה, לאחר ששייט במשך שעות ללא שליטה אנושית כשאיש מיושביו אינו בהכרה.

חקירת התאונה העלתה כי שרשרת האירועים החלה שעות ספורות לפני ההמראה, במהלך פעולת תחזוקה שגרתית על הקרקע בלרנקה. צוות הטיסה הקודמת דיווח על רעשי נקישות וחשד להצטברות קרח סביב דלת השירות האחורית. טכנאי קרקע בדק את אטימות הגוף, וכדי לבצע בדיקת לחץ ללא הפעלת המנועים העביר את בורר מצבי הדיחוס בלוח הפיקוד העליון ממצב AUTO למצב ידני. בסיום הבדיקה לא הוחזר הבורר למצב אוטומטי.

צוות הטיסה כלל קברניט גרמני ותיק בעל קרוב ל-17,000 שעות טיסה וטייס משנה מקומי. על פי הנהלים, מצב לוח הדיחוס נדרש לבדיקה ולאימות בקול בשלוש תחנות נפרדות ברשימות התיוג: בהכנת התא, לאחר הנעת המנועים ובדף בדיקות התיוג החיוניות שלפני ההמראה. בשלושת המקרים חלפו הטייסים על פני הסעיף מבלי לאמת בפועל את מצב הבורר, והמטוס המריא כששסתום פליטת האוויר פתוח חלקית.

לטורים קודמים של עופר הבר

הכטב"מים הטובים בעולם - 10 הכטב"מים הקטלניים בעולם: מה הם יודעים לעשות ואיפה כבר נלחמו: 

לחץ האוויר בתא הנוסעים החל לרדת

במהלך הטיפוס, עם הידלדלות האוויר האטמוספרי, החל לחץ האוויר בתא הנוסעים לרדת. בגובה 12,040 רגל הופעלה במערכות המטוס התרעת גובה הקבינה. בדגמי בואינג 737 הקלאסיים שימשה אותה צפירה קולית גם להתרעת תצורת המראה שגויה המופעלת על הקרקע, ללא מחוון חזותי ייעודי ומובחן שיבדיל ביניהן בגובה העיניים. הטייסים פירשו את הצפירה באופן שגוי כהתרעת תצורה שגויה ולא קישרו אותה לירידת לחץ בתא.

בתוך דקות החל להשפיע על הצוות מחסור בחמצן (היפוקסיה). היפוקסיה בגובה רב מאופיינת בפגיעה קוגניטיבית הדרגתית ובלתי מורגשת, המלווה באובדן כושר שיפוט ובבלבול. הקברניט יצר קשר עם מרכז הבקרה הטכני של החברה בלרנקה ודיווח על נורות אזהרה לקירור מכשירי אוויוניקה - תופעה שנגרמה אף היא מהאוויר הדליל. כאשר מהנדס הקרקע שאל במפורש אם מערכת הדיחוס מוגדרת למצב אוטומטי, מוחו של הקברניט כבר היה מעורפל, הוא התעלם מהשאלה ובירר לגבי מיקום מפסקי הזרם שמאחורי מושבו. זו הייתה התקשורת האחרונה מתא הטייס. הקברניט קם מכיסאו והתמוטט וטייס המשנה שקע בעילפון.

בגובה 18,000 רגל נפתחו אוטומטית תאי מסיכות החמצן מעל הנוסעים. מסיכות אלו פועלות באמצעות מחוללים כימיים המספקים חמצן ל-12 דקות בלבד, פרק זמן שנועד לאפשר לטייסים לבצע הנמכת חירום מבוקרת לגובה 10,000 רגל. מכיוון שהמטוס המשיך לטפס בהנחיית הטייס האוטומטי לגובה שיוט של 34,000 רגל, אזל החמצן תוך זמן קצר וכל יושבי התא איבדו את הכרתם.

איש לא ענה לפקחי הטיסה

המטוס חצה את המרחב האווירי הקפריסאי ונכנס למרחב של יוון מבלי שאיש ענה לקריאות פקחי הטיסה. בהתאם לתוכנית הטיסה שהוזנה מראש במחשב הניווט (FMC), הגיע המטוס לסביבת אתונה ונכנס לתבנית המתנה מעל האי קיאה, שם חג במשך יותר משעה.

• הזמנת שיא לבואינג: 140 מטוסי 737 MAX 10 לחברת ההחכרה האירית
• מה באמת מושך את בואינג קדימה - ולמה ההפסד כבר לא כל הסיפור

בשל החשש מאירוע ביטחוני של חטיפת מטוס לכיוון ריכוזי אוכלוסין באתונה, הזניק חיל האוויר היווני שני מטוסי קרב מסוג F-16. מוביל המבנה התקרב למטוס הנוסעים לצורך זיהוי חזותי. הטייסים דיווחו כי נוסעי המטוס ישובים בכיסאותיהם ללא תנועה כשמסיכות החמצן על פניהם, מושב הקברניט ריק וטייס המשנה שמוט קדימה ללא הכרה על לוח המכשירים.

הדייל שידר קריאות מצוקה

בשעה 11:49 זיהו טייסי הקרב אדם הנכנס לקוקפיט. היה זה אנדראס פרודרומו, אחד מדיילי הטיסה שהחזיק ברישיון טיס מסחרי בסיסי. פרודרומו שמר על הכרה תודות לשימוש בבלוני חמצן ניידים של צוות הדיילים, והצליח להיכנס לתא הטייס באמצעות קוד החירום של הדלת המשוריינת.

הוא התיישב בכיסא הקברניט, הבחין במטוסי ה-F-16 שמחוץ לחלון ונופף לעברם. הוא שידר שלוש קריאות מצוקה ("Mayday"), אך מערכת הקשר נותרה מכוונת לתדר הקודם בלרנקה ולא נקלטה ביוון. שניות לאחר מכן כבה מנוע שמאל עקב מיצוי הדלק והמטוס החל לאבד גובה. תשע דקות מאוחר יותר כבה גם מנוע ימין. המטוס איבד שליטה והתרסק באזור גרמטיקו, כ-40 קילומטרים צפונית-מזרחית לאתונה. כל 121 הנוסעים וששת אנשי הצוות נהרגו.

לא כשל בודד, אלא הצטברות של כשלים

ועדת החקירה היוונית קבעה כי התאונה נגרמה מצירוף של שגיאת תחזוקה, אי-זיהוי המצב על ידי צוות האוויר עקב אי-הקפדה על נהלי מסמך תיוג הבדיקות החיוניות לפני המראה והתראה קולית מטעה שהובילה לפרשנות שגויה תחת היפוקסיה. בעקבות האסון הורה מנהל התעופה הפדרלי בארה"ב (FAA) על שינוי תכנוני במטוסי בואינג 737 - התקנת שתי נורות אזהרה מובחנות ונפרדות בגובה העיניים (Cabin Altitude ו-Takeoff Config), לצד חידוד נהלים קפדני בנושא בדיקות דיחוס טרום טיסה.

האסון משמש עד היום כמקרה מבחן קלאסי בבתי הספר לטיסה ובהכשרות תעופה ובטיחות בעולם ולעיתים מוזכר גם בהכשרות צוותי אוויר בישראל, בחיל האוויר ובחברות התעופה האזרחיות כגון אל על בהדרכות הנוגעות למצבי היפוקסיה ופריקת לחץ. הניתוח מתמקד בשלושה היבטים מבצעיים מרכזיים:

• המכוניות של ג'יימס בונד, ההפסדים של בעלי המניות: האם אסטון מרטין בדרך לפשיטת רגל?
• חלומות באוויר, נעליים באדמה: האם ההימור הגדול של Crocs מתחיל להצדיק את עצמו?

• הבנת המנגנון הפיזיולוגי הערמומי של היפוקסיה, השוללת מהטייס את המודעות להידרדרות תפקודו ומייצרת אשליה מתעתעת של שליטה.

•  משמעת עבודה סביב רשימות תיוג (Checklists), תוך הדגשה כי פעולה אוטומטית שאינה כוללת אימות פיזי של מצב המפסקים והמתגים מהווה פרצה בטיחותית חמורה.

• ניהול משאבי צוות (CRM) והנדסת אנוש - מניעת קיבוע מחשבתי סביב תקלה משנית ואימות צולב של נתוני סביבה ומערכות קריטיות בזמן אמת.

תאונת הליוס 522 הדגישה הלכה למעשה את מודל 'הגבינה השוויצרית' של חקר תאונות: אסון תעופתי אינו תוצר של כשל בודד, אלא הצטברות של שרשרת כשלים - החל מפעולת תחזוקה שגרתית, דרך ביצוע לקוי של סדר פעולות בדיקות התיוג החיוניות וכלה בכשל הנדסת אנוש של התראה קולית בעלת משמעות כפולה. הלקח שהוטמע בתעשיית התעופה הוא שרמת הבטיחות אינה נמדדת רק באמינות המכאנית של כלי הטיס, אלא בעמידות המערכת הכוללת - שילוב הדוק בין תכנון הנדסי אינטואיטיבי, נהלים מובנים וערנות אנושית קפדנית לפרטים.

עופר הבר הוא מהנדס בכיר, מומחה תעופה ועובד בואינג לשעבר