ברקס לחברות הביטוח: בלי כללים ברורים לחקירות סיעוד - הכנסת תתערב
בדיון בוועדת הכלכלה עלו טענות על חוקרים שהתחזו לשליחים או זימנו מבוטחים לתורים פיקטיביים כדי לתעד את תפקודם. רשות שוק ההון הבהירה כי התחזות והכשלה אסורות, אך ח"כ משה פסל דרש לקבוע כללים ברורים יותר לפתיחת חקירה ולדווח לוועדה על היקף השימוש בהן.
ועדת הכלכלה של הכנסת דנה בחשש לשימוש באמצעים פסולים כלפי מבוטחים בביטוח סיעודי. במרכז הדיון עמדה השאלה מתי רשאיות חברות הביטוח לפתוח בחקירה נגד מבוטח - ואילו גבולות חייבים לחול על החוקרים שפועלים מטעמן.
בדיון עלו טענות של מבוטחים, עורכי דין ועמותות המסייעות לאזרחים ותיקים, שלפיהן חוקרים פרטיים התחזו לשליחים, לנותני שירות חיוני או לגורמים רפואיים. לפי הטענות, בחלק מהמקרים מבוטחים אף זומנו לתורים או לפעולות שנועדו להביא אותם לבצע פעולה פיזית, שתתועד בהמשך ותשמש בהליך בחינת הזכאות לתגמולי סיעוד.
ח"כ משה פסל, שמילא את מקומו של יו"ר הוועדה אמר בדיון כי ביטוח סיעודי פוגש אנשים בתקופה רגישה במיוחד בחייהם, ולכן חברות הביטוח חייבות להוכיח שהחלטה לפתוח בחקירה מתקבלת רק כאשר קיים בסיס ממשי לכך. לדבריו, "יסוד סביר" אינו יכול להישאר מושג כללי מדי, ואם לא ייקבעו כללים ברורים יותר, המחוקק יצטרך להתערב.
הטענות: התחזות לשליחים והזמנות שנועדו לתעד מבוטחים
ח"כ טטיאנה מזרסקי אמרה בדיון כי לאורך השנים נתקלה במקרים שבהם קשישים ומבוטחים סיעודיים התקשו לממש את זכויותיהם. לדבריה, נדרש פיקוח שמכבד קודם כול את המבוטח ומונע שימוש באמצעים שעלולים לפגוע בו בזמן אמת.
עו"ד מלי גרנות, מנהלת המחלקה המשפטית בעמותת אביב המסייעת לאזרחים ותיקים, טענה כי מבוטחים רבים מגישים תביעות סיעוד ללא ליווי מקצועי או ייצוג. לדבריה, יש מבוטחים שאינם מבינים מדוע פונים אליהם, מי עומד מאחורי הפנייה ומה משמעות הפעולות שהם מתבקשים לבצע.
נציג לשכת עורכי הדין, עו"ד גלעד רמתי, אמר כי המחלוקת אינה על עצם האפשרות לבצע חקירה, אלא על אופן הביצוע שלה. לדבריו, כאשר חוקר מתחזה לנותן שירות חיוני או משדל מבוטח לבצע פעולה, עולה שאלה אם מדובר בבדיקת מצב אמיתית או ביצירת מצב מלאכותי.
במהלך הדיון העידה מרים אוחנה על המקרה של בעלה, חולה פרקינסון. לדבריה, בעלה זומן למרפאה באופן שהוביל לצילומו בידי חוקר, ולאחר מכן הופסקו תשלומי הביטוח הסיעודי. פסל אמר כי מדובר במקרה קשה, אך הדגיש שהוועדה מבקשת לבחון את התופעה הרחבה ולא רק מקרה פרטי אחד.
חברות הביטוח: מספר התביעות גדל, ויש צורך לבדוק חשדות
מנכ"ל איגוד חברות הביטוח, ישראל מימון, אמר כי קרנות הביטוח הסיעודי הן קרנות סגורות, ולכן יש צורך לשמור על איזון בין מיצוי זכויות המבוטחים לבין שמירה על כספי הקרן עבור כלל הזכאים.
לדבריו, מספר תביעות הסיעוד עלה מ-8,200 בשנת 2012 לכ-20 אלף בשנת 2023. מימון אמר כי חקירות אינן נפתחות באופן אקראי, אלא כאשר קיימים "דגלים אדומים" - למשל פער בין המידע שנמסר על מצבו התפקודי של המבוטח לבין מידע אחר שמגיע לחברת הביטוח.
- אנגלמן: חדלות הפרעון של הביטוח הלאומי - כבר ב-2035, בגלל הביטוח הסיעודי
- מומחיות שלה קבעו: האיש סיעודי - הראל עדיין שללה קצבה
ח"כ פסל השיב כי גם אם יש הצדקה לבדוק מקרים חריגים, חברות הביטוח צריכות להציג הגדרה ברורה יותר למה שנחשב "יסוד סביר" לפתיחת חקירה. לדבריו, לא ניתן להותיר את ההחלטה בידי פרשנות רחבה מדי של כל חברה או חוקר.
יו"ר לשכת החוקרים הפרטיים, אסף ויצמן, אמר כי חוקרים פרטיים אמורים לפעול במסגרת החוק ולסייע בבירור העובדות. הוא טען כי לא הוגשו תלונות רשמיות נגד חוקרים פרטיים בנושא. מנגד, עורכי דין שייצגו מבוטחים בדיון טענו כי הוגשו פניות ותלונות לרשות שוק ההון על שיטות חקירה בתחום.
רשות שוק ההון: התחזות והכשלה אסורות
נציג רשות שוק ההון, עו"ד דור פישר, אמר כי הביטוח הסיעודי הנמכר כיום בישראל הוא בעיקר ביטוח קבוצתי של קופות החולים, בעוד חברות הביטוח משמשות המבטחות. לדבריו, הרשות קבעה הוראות המחייבות חברות ביטוח לפעול בהגינות במסגרת בירור תביעה.
רפרנט מחלקת ביטוח בריאות ברשות, אבי לוסקי, אמר כי מטרת חקירה היא להציג את המצב כפי שהוא, ולא ליצור מצג מלאכותי. לדבריו, חוקר אינו רשאי להתחזות לעובד דואר, לנותן שירות חיוני או לעובד ציבור, ואסור לו להכשיל מבוטח. הוראות רשות שוק ההון בעניין יישוב תביעות וביטוח סיעודי מחייבות את חברות הביטוח ואת הגורמים הפועלים מטעמן לשמור על הוגנות, שקיפות וכבוד המבוטח.
הרשות מסרה כי משנת 2023 ועד היום טופלו כ-600 תלונות בתחום הביטוח הסיעודי. פישר אמר כי הרשות מבקשת לקבל תלונות פרטניות ומסמכים בכל מקרה שבו עולה חשד להתנהלות פסולה. לדבריו, עד כה לא נמצאה אינדיקציה להפרה גורפת, אך הרשות כבר החמירה את ההגבלות על חקירות בתחום הסיעודי.
- מחירי ביטוח הרכב בירידה של 10% בשנה
- ביטוח לאומי קבע שהיא נכה ב-100% ויש לה תעודת עיוור; זה לא הספיק לקבל פיצוי
הוועדה דורשת נתונים והגדרה ברורה יותר
בסיכום הדיון אמר פסל כי הוא מקבל את עמדת חברות הביטוח שלפיה החקירות נועדו למנוע תשלום שלא כדין, אך הזהיר מפני מצב שבו הכללים אינם מספיק ברורים.
"אני שמח לשמוע שאסור להתחזות, אבל צריך לוודא שזה גם קורה בפועל", אמר. "יסוד סביר הוא מושג גמיש מדי, ונדרשת עבודה כדי להגדיר מה מקים יסוד סביר לפתיחת חקירה. אם זה יישאר כך, המחוקק יתעסק בזה".
פסל ביקש מרשות שוק ההון ומחברות הביטוח להגיע לדיון הבא עם נתונים על מספר התיקים שבהם נפתחה חקירה, הסיבות לפתיחת החקירה, מספר התביעות שנדחו בעקבותיה והיקף התלונות שהוגשו נגד חברות הביטוח או חוקרים שפעלו מטעמן.
הדיון לא עסק בביטול האפשרות לחקור תביעות סיעוד, אלא בניסיון לקבוע גבולות ברורים יותר: מתי מותר לבדוק חשד, מה אסור לחוקר לעשות, ואיך ניתן להבטיח שמבוטחים סיעודיים לא יידרשו להתמודד עם הליך שנועד להכשיל אותם במקום לבדוק את מצבם בפועל.
