רופא ילדים רכש מכיסו תרופה מצילת חיים - אלמנתו תקבל 74 אלף שקל

ד"ר יצחק פורטנוי, רופא ילדים בכיר שעבד שנים רבות בקופת חולים לאומית, קיבל ב-2013 בשורה קשה: הוא אובחן עם מחלת סרטן עור אלים מסוג Squamous Cell Carcinoma. הטיפולים הקונבנציונליים לא עצרו את התפשטות הגידול - הוא הגיע לעין השמאלית, לגולגולת ולמוח. ב-2015, כשהמצב החמיר, המליצו לו רופאיו על תרופה חדשה בשם קיטרודה. הבעיה: התרופה לא היתה בסל הבריאות לטיפול במחלתו.

בתו, ריבה אמיר, תיארה בתצהירה מצב נואש: האונקולוג פרופ' פופוביצר הודיע למשפחה שייתכן ונותרו לאבא ימים ספורים לחיות. לא נותר זמן לביורוקרטיה. בין יולי לספטמבר 2015, רכשה המשפחה שש מנות קיטרודה מכספה הפרטי, באמצעות עמותת "חברים לרפואה", ובסך הכל היא הוציאה על כך סכומים של עשרות אלפי שקלים לכל טיפול.

הטיפול הועיל. ב-10 לספטמבר 2015 התברר שהקיטרודה עובדת. רק אז, בתחילת אוקטובר 2015, נודע לאמיר - לדבריה, באקראי, ממכר שעבד במשרד הבריאות - שניתן לפנות לוועדת חריגים של הקופה כדי לקבל מימון. ב-8 לאוקטובר 2015 היא הגישה את הבקשה. בנובמבר 2015 אישרה ועדת החריגים את מימון הטיפול לתקופה של שלושה חודשים "לפנים משורת הדין", בנימוק שהוכחה יעילות הטיפול.

"לא ניתן, בדיעבד, לאשר החזר הוצאות"

מכאן התחיל הסיפור המשפטי האמיתי. ב-2017, לאחר שקיטרודה נכנסה לסל הבריאות, פנתה המשפחה לוועדת החריגים בבקשה לקבל החזר על ששת הטיפולים הראשונים - אלה שנרכשו לפני אישור הוועדה. הוועדה דחתה את הבקשה. "לא ניתן, בשלב זה, בדיעבד, לאשר החזר הוצאות בגין הניסיון הטיפולי בתרופה... הקופה אינה יכולה לממן את בדיקת היעילות של התרופה במקרה זה שכן תידרש לממן את בחינת היעילות של תרופות שאינן בסל לכלל מבוטחיה", נכתב בהחלטת הוועדה.

ד"ר פורטנוי נפטר ביוני 2021. אלמנתו, סנדרה פורטנוי, הגישה תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב, שבו בדיוק עבד בעלה שנים כה רבות כרופא מומחה. בכתב התביעה המתוקן היא תבעה החזר מימון עבור ששת הטיפולים בסכום כולל של 255,630 שקל, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית, וכן החזר עבור נסיעות באמבולנס.

השופטת קארין ליבר-לוין, בפסק דין שניתן באחרונה, קיבלה את התביעה באופן חלקי בלבד. הסוגיה המרכזית היתה האם ניתן להחזיר לתובעת גם את כספי הטיפולים שבוצעו לפני הגשת הבקשה לוועדה. בית הדין בחן לעומק את טענות הצדדים. התובעת טענה שהיו פניות לקופה עוד לפני אוקטובר 2015 - בין השאר, מסמך מרופא המשפחה מיוני אותה שנה, ומכתב מרופאה במרפאת סוראסקי שכתבה ב-16 לספטמבר 2015 ש"אבקש מהקופה לשקול השתתפות במימון התרופה". אך בית הדין לא שוכנע: "לא מצאנו שהתובעת הוכיחה שבוצעה על ידי המנוח או מי מטעמו פנייה לקופה בעניין מימון הקיטרודה קודם לפנייתו לוועדת חריגים ביום 8.10.15".

לעומת זאת, בית הדין קבע שהקופה חייבת להחזיר את עלות שני הטיפולים שבוצעו אחרי הגשת הבקשה לוועדה ועוד לפני שהתכנסה - ב-15 לאוקטובר וב-5 לנובמבר 2015. לפי הנוהל של הקופה, מימון מאושר חל גם על התקופה שבין הגשת הבקשה לבין ההחלטה. כל אחד מהטיפולים עלה 36,993 שקל, ובסך הכל תשלם הקופה לתובעת 73,986 שקל. בית הדין מתח גם ביקורת על הליך ניהול הבקשות: "מתן תשובות במהירות לחולים במצבו של המנוח היא בעלת חשיבות רבה". ועל האיחור בהגשת התביעה - כמעט שבע שנים חלפו מישיבת ועדת החריגים הראשונה ועד להגשת התביעה - נכתב כי, "נכון היה שהתובעת תפעל להגיש את תביעתה במועד מוקדם יותר כדי להימנע מנזק ראייתי מסוג זה שאינו משרת את שני הצדדים".

ביחס לאמבולנס: 50% ולא יותר

חלק נוסף בתביעה עסק בהחזר על נסיעות האמבולנס לטיפולים. הקופה כבר שילמה 5,683 שקל עוד לפני פסק הדין. התובעת ביקשה יותר, כולל שעות ההמתנה של האמבולנס. בית הדין דחה את דרישת התובעת וקבע כי חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע החזר של 50% בלבד מעלות הנסיעות עצמן, ולא מטיל חובה לממן שעות המתנה.

בשורה התחתונה, כל צד נשא בהוצאות המשפט שלו, בין השאר מכיוון שקופת החולים הסכימה עוד בכתב ההגנה המתוקן להשיב חלק מהסכומים האלה.