השלימה 60 חודשים בקרן הפנסיה - ונשארה בלי קצבת נכות מהקרן; חשוב לדעת

ויקי פרידמן אובחנה עם סרטן השד בשנת 2018. שנתיים לאחר מכן, במרץ 2020, הצטרפה כעמיתה לקרן הפנסיה שמנהלת הראל פנסיה וגמל, ובכלל זה לכיסוי ביטוחי לאובדן כושר עבודה. ב-24 במאי 2023 חלה הרעה במצבה הבריאותי והיא הגישה תביעה לפנסיית נכות. הקרן דחתה אותה. פרידמן המתינה שיחלפו 60 חודשים ממועד ההצטרפות, הגישה תביעה שנייה באפריל 2025, ובית הדין האזורי לעבודה קבע שגם היא נדחית.

השאלה שהונחה לפתחו של ההרכב נוסחה בשורה אחת. ״האם עמית בקרן פנסיה שמבוטח בקצבת נכות זכאי לתבוע קצבת נכות בגין אירוע ביטוחי שארע טרם השלמת תקופת האכשרה?״, כתבו כב׳ השופטת סגנית הנשיאה יפית מזרחי-לוי ונציגי הציבור חיים שקד ודורלי אלמגור בפתח פסק הדין. בהיעדר מחלוקת עובדתית ביקשו הצדדים לוותר על שמיעת ראיות ולהגיש סיכומים בשאלה המשפטית בלבד.

רופא הקרן בחן את התיק וקבע ב-23 ביוני 2024 שההתדרדרות הרפואית מיום 24 במאי 2023 קשורה למחלה שאובחנה ב-2018. בהחלטתו צוין שהמוסד לביטוח לאומי העניק לפרידמן נכות זמנית בשיעור 100% מ-1 במאי 2023 ועד 30 באפריל 2024, ונכות צמיתה בשיעור 30% מ-1 במאי 2024. מבחינה רפואית, סיכם, ״אין ספק שלא מסוגלת לעבוד בשום עבודה מיום 10.7.23 עד 31.1.24״. ובכל זאת דחייה: תקופת האכשרה הנדרשת, 60 תשלומים, טרם חלפה, ולכן הכיסוי הביטוחי אינו משתרע על מצב רפואי קודם.

פרידמן ויתרה על ערעור להחלטת רופא הקרן. במקום זאת, ב-16 באפריל 2025, בתום 60 חודשים ממועד הצטרפותה, פנתה שוב להראל ודרשה לממש את זכאותה לתגמולי נכות. הראל דחתה גם את הפנייה הזו, והתיק הגיע לבית הדין.

מה בדיוק סופר השעון?

לטענת פרידמן, באמצעות בא כוחה עו״ד גיא כהן, תקנון הראל אינו מגביל אותה מלתבוע בשנית בגין אירוע מזכה שהתרחש טרם השלמת תקופת ההכשרה. היא הפנתה לסעיף 66(א)(3), שלפיו על רופא הקרן לבדוק תחילה אם הושלמה תקופת ההכשרה, ורק אם התשובה שלילית עליו לבחון אם הנכות היא תולדה של מחלה שקדמה להצטרפות. כל עוד המחלה הספציפית לא הוחרגה בהליך החיתום, טענה, הביטוח חל עליה לאחר השלמת התקופה. בסיכומים הוסיפה טענה חלופית: עילת הזכאות לקצבה היא עילה מתחדשת, ולכן ״אין רלוונטיות לתקופת האכשרה״.

הראל, באמצעות עו״ד אורית גולדנר, השיבה שתקופת האכשרה אינה תקופת המתנה. לשיטתה התקופה נבחנת ביחס לאירוע הביטוחי עצמו, וככל שמועד האירוע נופל בתוך תקופת האכשרה, אין זכאות לקצבת נכות. את הטענה בדבר עילה מתחדשת כינתה הרחבת חזית, והוסיפה שהיא ממילא אינה רלוונטית לאירוע מזכה שהוא חד-פעמי במהותו. במקביל העלתה טענת סף: פרידמן לא מיצתה את ההליכים בקרן, ולכן אין לבית הדין סמכות לדון בתביעה.

התקנון שאיש לא צירף

שני הצדדים הסתמכו בכתבי הטענות על נוסח מסוים של התקנון והפנו לסעיף 66 שבו. בסיכומיה טענה הראל שהמהדורה הרלוונטית היא דווקא זו של ינואר 2023, והפנתה לסעיף המקביל בה, סעיף 61. בית הדין ציין שהראל ״סטתה במידה מסוימת מהמסד העובדתי ששורטט בכתבי טענות הצדדים״, והוסיף הערה יבשה: ״אף אחד מהצדדים לא מצא לנכון לצרף את התקנון המלא שהוא הסתמך עליו״. ההכרעה ניתנה בסופו של דבר על בסיס התקנון שפרידמן עצמה הסתמכה עליו.

הפסיקה קובעת שתקנון הפנסיה הוא המסמך המכונן והעיקרי שקובע את זכויות הצדדים, ומשם נגזרה גם התוצאה. סעיף 66 מטיל על רופא הקרן לקבוע אם העמית נכה, מהו מועד האירוע המזכה, וכן ״האם הסתיימה תקופת האכשרה והאם הנכות נגרמה כתוצאה מתאונה, מחלה, מום או כל מצב רפואי שחלות לגביו הוראות לעניין תקופת אכשרה כמפורט בסעיף 34״. סעיף 34, בתורו, מחיל תקופת אכשרה ״למשך 60 חודשי ביטוח רצופים החל מחודש ההצטרפות... ועד למועד האירוע המזכה״, והיא חלה על אירוע מזכה הנובע ממצב רפואי שהחל לפני ההצטרפות לקרן.

ההגדרות שבתקנון סגרו את הפינה. ״תקופת אכשרה״ מוגדרת כתקופה שבמהלכה ״לא תהיה זכאות לכיסוי ביטוחי חלקי או מלא בקרן״ בשל אירוע מזכה, ו״אירוע מזכה״ הוא האירוע שבשלו נקבע כי העמית נכה, כלומר שלפחות 25% מכושרו לעבוד נפגע מחמת מצבו הבריאותי. ״ההגדרה לתקופת אכשרה היא ברורה - אם תקופת האכשרה לא הושלמה, אין זכאות לביטוח בשל אירוע מזכה״, כתב ההרכב, והוסיף שגם סעיף 34 ברור באותה מידה.

• מורה עם 30% נכות נשארה בלי קצבה - החישוב של הראל נפסל
• עתירה לבג"ץ: חוקרים של הראל ומנורה מפילים בפח מבוטחים סיעודיים

40 חודשים מתוך 60

החשבון עצמו קצר. האירוע המזכה חל, על פי קביעת רופא הקרן, ביולי 2023. פרידמן הצטרפה לקרן במרץ 2020. בין שני המועדים חלפו כ-40 חודשי ביטוח, מול 60 שדורש התקנון. ״כיוון שהאירוע המזכה החל ביולי 2023 והתובעת הצטרפה לקרן במרץ 2020, לא חלפו 60 חודשים״, נכתב בפסק הדין. ״לא הושלמה תקופת האכשרה וביטוח הנכות לא חל על הנכות שנגרמה כתוצאה מהאירוע המזכה״.

ההבחנה המרכזית שקבע ההרכב נוגעת לשאלה מה בדיוק מוחרג מהכיסוי. פרידמן טענה שמכיוון שהמחלה שלה לא הוחרגה בחיתום, היא מכוסה. בית הדין השיב שמדובר בשני מנגנונים שונים לחלוטין: ״תנאי האכשרה מחריג את תחולת הביטוח על נכות מאירועים מזכים שאירעו בתוך תקופת האכשרה. לא מדובר בהחרגה נכות מסוימת מראש, כפי שנעשה בהליך החיתום, אלא בהחרגה על תנאי שמתגבשת רק אם האירוע המזכה חל טרם השלמת תקופת האכשרה וכתוצאה ממצב רפואי שקדם לתקופת הביטוח״.

את הפסיקה שאליה הפנתה פרידמן דחה בית הדין כבלתי רלוונטית, מן הטעם שהיא עוסקת במקרים שבהם האירוע המזכה, להבדיל מהמחלה שגרמה לו, חל אחרי השלמת תקופת האכשרה. גם טענת העילה המתחדשת נדחתה לגופה, אף שההרכב ראה בה הרחבת חזית: הפסיקה שהוצגה עסקה בזכות לתבוע פיצוי בגין אי עריכת הסדר ביטוח פנסיוני מצד מעסיק. ״מועד האירוע המזכה הוא, במהותו, מועד שניתן לזהות בנקודת זמן מסוימת״, נקבע. ״אין מקום להתייחס למועד האירוע המזכה במונחים של עילה מתחדשת״.

לשון התקנון הכריעה הפעם לטובת הקרן, אך היא עובדת גם בכיוון ההפוך. אותה שופטת, יפית מזרחי-לוי, ישבה בדין גם בתיק אחר נגד הראל, שבו מורה עם 30% נכות שנותרה בלי קצבה מהראל זכתה בחלק מתביעתה לאחר שבית הדין פסל את שיטת החישוב של הקרן, שנשענה על שנת שבתון ללא שכר. בשני התיקים ההכרעה נחתכה על פי נוסח סעיף בודד בתקנון.

הפער בין מועד אבחון המחלה למועד האירוע המזכה הוא שקבע כאן את התוצאה. פרידמן קיבלה מהביטוח הלאומי 100% נכות זמנית ואחריה 30% נכות צמיתה, שני סטטוסים נפרדים עם משמעות כספית שונה, אך מבחינת קרן הפנסיה נקודת הזמן היחידה שנספרה היא יולי 2023, החודש שבו נקבע שכושר עבודתה נפגע.

• תבעו 100 אלף שקל על חלום - וקיבלו אפס
• המדינאי יראה לוליינים בקרקס ויגש למלאכת החקיקה

התביעה נדחתה. לאור אופיו הסוציאלי של ההליך, וכמקובל בפסיקת בית הדין לעבודה, לא ניתן צו להוצאות לטובת הראל. פרידמן השלימה 60 חודשים בקרן לפני שפנתה בשנית, אלא שהשעון שנספר בעניינה עצר 20 חודשים לפני קו הסיום.