הילד נפצע בחוג, בגינה או בחופשה - האם מגיע לו פיצוי מהביטוח של בית הספר?

ילד שנפל בגינת משחקים או החליק בבית עשוי להיות זכאי לפיצוי מחברת ביטוח, גם כשהתאונה קרתה רחוק מבית הספר ובשעות שבהן מערכת החינוך סגורה. הורים רבים מכירים את הביטוח הזה רק כשורה בטופס תשלומי ההורים, ולכן לא מעט תביעות פשוט לא מוגשות.

כל ילד שחל עליו חוק לימוד חובה, מגן החובה בגיל 3 ועד סוף כיתה י"ב, מבוטח בביטוח תאונות אישיות לתלמידים. הכיסוי פועל 24 שעות ביממה בכל מקום בישראל, בלי קשר לפעילות של בית הספר, ולכן הוא חל גם בשבתות ובחופש הגדול. פציעה בחוג פרטי או בטיול משפחתי בגליל נכללת בו באותה מידה. תלמידי כיתות י"ג וי"ד אינם נכללים בהגדרה.

69 שקל לתלמיד לשנה, זה מחיר הביטוח בשנת הלימודים תשפ"ז, אותו סכום כמו בשנה הקודמת. בעלת הפוליסה היא הרשות המקומית או מוסד החינוך, שמצרפים את התלמידים וגובים את התשלום במסגרת תשלומי ההורים. מול הפרמיה הנמוכה עומדים סכומים גבוהים: מוות מתאונה מזכה בכ-126 אלף שקל, ונכות צמיתה מלאה בעד כ-504 אלף שקל. הסכומים קבועים לאורך השנה ואינם צמודים, אבל מרגע שקרתה תאונה הפיצוי צמוד למדד עד יום התשלום.

נכות צמיתה חלקית מזכה באחוז מסכום הביטוח הבסיסי, 336,180 שקל, לפי שיעור הנכות שנקבע במבחנים של הביטוח הלאומי לנפגעי עבודה. נכות של פחות מ-5% אינה מזכה בתשלום, ומ-80% נכות ומעלה מתווסף מענק חומרה של 50%. נכות זמנית מזכה בתשלום יומי של 178 שקל, ובימי אשפוז בתוספת של 50%, עד חצי שנה במצטבר. יש גם החזר על הוצאות רפואיות שקופת החולים לא מכסה, אבל הוא מצומצם מאוד: 10% מההוצאה בפועל או 10% מהפיצוי, הנמוך מביניהם, ובלי טיפולי שיניים. הוצאות חילוץ שנגבו מההורים, כולל חילוץ במסוק, מוחזרות עד 248,735 שקל, תקרה שחלה גם על כל התלמידים יחד בשנת הביטוח.

הסף לנכות זמנית הוא 55 ימים רצופים לפחות. אין צורך באשפוז: הכוונה לתקופה שבה רופא מומחה מאשר שהילד היה מרותק למיטה או לבית, מאושפז או בטיפול רפואי, ובגלל זה לא הגיע ללימודים. פיזיותרפיה, טיפול נפשי והתעמלות רפואית נחשבים טיפול לעניין הזה. אם הפציעה קרתה בחופש, הימים נספרים כאילו בית הספר פעל כרגיל.

כמה כסף זה בפועל

ילד ששבר את הרגל במגרש והחלים אחרי שלושה שבועות יקבל את הטיפול בקופת החולים, אבל לא יגיע לסף של נכות זמנית. ילדה שנפצעה בברך בטיול, אושפזה עשרה ימים והמשיכה בגבס ובפיזיותרפיה עד שהשלימה 90 ימים, תקבל 16,020 שקל על הנכות הזמנית ועוד 890 שקל תוספת על ימי האשפוז. אם בסוף התהליך נקבעה לה נכות צמיתה של 10%, נוספים 33,618 שקל, ויחד מדובר בכ-50.5 אלף שקל.

תאונות דרכים בישראל מוחרגות מהפוליסה לגמרי, גם כשהילד נפגע כהולך רגל. הן מפוצות לפי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, דרך ביטוח החובה של הרכב המעורב. מחוץ לפוליסה נשארות גם פגיעות במלחמה ובפעולות איבה, תאונות עבודה שהביטוח הלאומי מכסה, רשלנות רפואית, רעידת אדמה ומחלה שלא נגרמה מתאונה. נער מגיל 14 ומעלה שנפצע בזמן שהשתתף בביצוע עבירה מסוג פשע לא יקבל פיצוי.

איך מגישים תביעה

אין צורך להוכיח אשמה. הזכאות נקבעת לפי הפגיעה עצמה, כך שגם החלקה תמימה בבית, בלי שום גורם רשלני, מזכה בפיצוי אם הנזק עומד בתנאים. את טופס התביעה, חתום ועם המסמכים הרפואיים, מגישים ההורים לאיילון, המבטחת של תלמידי ישראל בשנות הלימודים תשפ"ו ותשפ"ז, או לסוכן הביטוח. סיכומי ביקור ואישורי היעדרות מבית הספר חוסכים ויכוח בהמשך. החברה רשאית לשלוח את הילד לרופא מטעמה ועל חשבונה, ובפוליסה נקבע שיהיו לה רופאים מומחים בירושלים, בתל אביב, בחיפה, בבאר שבע ובערים מרכזיות נוספות. ההורים יתבקשו לחתום גם על ויתור על סודיות רפואית.

על נכות זמנית התשלום מגיע בתוך 30 יום מתחילת תקופת הזכאות, בתנאי שהאישורים הוגשו, ועל נכות צמיתה בתוך 30 יום מקביעת אחוזי הנכות. כשברור שנשארה נכות קבועה והבירור הרפואי עוד נמשך, החברה משלמת מקדמות או נותנת התחייבות לטיפול שהילד צריך, ומקזזת אותן מהתשלום הסופי. את הפיצוי על נכות מקבלים אחרי חתימה על כתב ויתור, ולכן כדאי לוודא לפני החתימה שאחוזי הנכות סופיים. הכסף משולם להורים, ואם הילד גר עם הורה אחד בלבד, לאותו הורה. החזר על הוצאות חילוץ מגיע בתוך 30 יום מהיום שבו ההורים שילמו, בתנאי שהציגו אסמכתאות.

מי שחולק על אחוזי הנכות לא חייב לפנות מיד לבית המשפט. בפוליסה יש ועדת חריגים ארצית, שיושבים בה נציגים של משרד החינוך, של החברה למשק וכלכלה של השלטון המקומי, של נציגות ההורים הארצית ושל המבטחת. לבקשת ההורים היא רשאית למנות רופא נוסף שיקבע את הנכות מחדש, להגדיל את הפיצוי על נכות צמיתה בעד 15%, ולקבוע דרגת נכות גם על צלקת אסתטית. הוצאות על ייעוץ רפואי לקביעת אחוזי נכות אינן מוחזרות בפוליסה, אבל הוועדה רשאית לממן מטעמים סוציאליים חוות דעת שנדרשה כדי להוכיח את הזכאות. אם התביעה נדחית, יש שלבי ערעור מסודרים, עד הממונה על פניות הציבור ברשות שוק ההון.

יש הורים שמוותרים על התביעה כי לילד יש ביטוח תאונות אישיות פרטי. בפוליסת התלמידים אין קיזוז מול ביטוח אחר, והתשלומים בה הם פיצוי בסכום קבוע, כך שבדרך כלל אפשר לקבל ממנה גם כשפוליסה פרטית כבר שילמה על אותה תאונה. את הפוליסה המלאה מפרסם משרד החינוך באתר שלו, ובמדריך הגדול לביטוח בישראל מפורטות שאר הפוליסות שמשפחה צריכה לבדוק.

• הרכב נגנב או הוכרז טוטאל לוס - כמה כסף באמת משלמת חברת הביטוח ומה קורה להלוואה?
• עוזרת בית נפצעה במהלך העבודה - מי משלם את הפיצויים והאם ביטוח הדירה מכסה את המעסיק?

ומה לגבי תאונה ישנה? תביעה לתגמולי ביטוח מתיישנת שלוש שנים אחרי האירוע, אבל אצל קטינים המניין מתחיל בגיל 18, ולכן אפשר לתבוע בדרך כלל עד גיל 21. הגשת התביעה לחברת הביטוח אינה עוצרת את השעון. רק תביעה בבית המשפט עוצרת אותו.