שב״ן: מה נותן הביטוח המשלים בכל קופה וכמה הוא באמת עולה

77.4% ממבוטחי קופות החולים מחזיקים בשירותי בריאות נוספים. זו התוכנית שנקראת בציבור ״הביטוח המשלים״, והיא נמכרת בשתי רמות בכל אחת מארבע הקופות: מושלם ופלטינום בכללית, זהב ושלי במכבי, עדיף ושיא במאוחדת, כסף וזהב בלאומית. התשלום החודשי נמוך יחסית, ולכן הוא נגבה שנים בלי שמישהו בודק מה בדיוק מגיע בתמורה.

מבחינה משפטית זהו שירות ולא ביטוח. התוכניות פועלות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הן טעונות אישור של משרד הבריאות, והן חייבות להתנהל כמשק סגור שמאזן בין ההכנסות מדמי החבר לבין ההוצאות על השירותים. המשמעות המעשית לחבר הקופה היא שהמחיר אחיד לכל קבוצת גיל, בלי תלות במספר שנות החברות בתוכנית ובלי תלות במצב הבריאות.

שירות ולא ביטוח, ולכן אין הצהרת בריאות

הקופה מחויבת לקבל כל חבר שמבקש להצטרף, בלי הגבלת גיל ובלי בדיקה רפואית. אין הצהרת בריאות, אין חיתום, ואין אפשרות לדחות מבוטח בגלל מחלה קיימת או להעלות לו את המחיר בגללה. זה ההבדל המהותי מול הפוליסה של חברת הביטוח, שהמדריך לביטוח בריאות פרטי מפרט את מנגנון החיתום שלה ואת הסייגים שנרשמים בה.

תקופת אכשרה כן קיימת, והיא נספרת מיום ההצטרפות. במכבי, למשל, שירות שקיים בתוכנית העליונה מעבר למה שנותנת התוכנית הבסיסית ניתן רק אחרי השלמת תקופות האכשרה של שתי התוכניות יחד, כלומר 12 חודשי ותק בזהב שמתוכם 6 חודשים לפחות בשלי. המעבר בין הקופות עצמן חופשי והקופה אינה רשאית להגביל אותו, אך הוותק בתוכנית המשלימה מחייב בדיקה פרטנית לפני שמבטלים חברות קיימת.

התעריף המדויק בארבע הקופות

בכללית, מושלם זהב עולה 10.59 שקל לילד עד גיל 18, 39.44 שקל בגילים 19 עד 30, 56.12 שקל בגילים 31 עד 39, 63.54 שקל בגילים 40 עד 49, 70.72 שקל בגילים 50 עד 64 ו-75.85 שקל מגיל 65. מושלם פלטינום נמכר רק יחד עם זהב, והמחיר הכולל של השניים עומד על 27.03 שקל לילד, 82.05 שקל בגילים 19 עד 30, 112.24 שקל בגילים 40 עד 49 ו-155.15 שקל מגיל 65.

במכבי, דמי החבר בזהב עומדים על 14.23 שקל עד גיל 17, 35.94 שקל בגילים 18 עד 24, 40.70 שקל בגילים 25 עד 29, 64.55 שקל בגילים 30 עד 45, 79.84 שקל בגילים 46 עד 60, 90.55 שקל בגילים 61 עד 70 ו-99.71 שקל מגיל 71. התוכנית העליונה, מכבי שלי, מוסיפה על כך ומגיעה לכ-123 שקל בגילים 30 עד 45 ולכ-150 שקל בגילים המבוגרים.

במאוחדת, עדיף עולה 12.24 שקל עד גיל 17, 31.85 שקל בגילים 18 עד 24, 71.96 שקל בגילים 30 עד 39, 78.78 שקל בגילים 40 עד 49 ו-92.46 שקל מגיל 70. הקופה מציעה גם תעריף משפחתי אחיד של 152.66 שקל כשראש משק הבית עד גיל 55, ו-169.76 שקל מעל גיל זה. התעריפים כוללים הנחה של 5% לתשלום בהוראת קבע.

בלאומית, כסף עולה 8.50 שקל עד גיל 17, 18.74 שקל בגילים 18 עד 24, 26.93 שקל בגילים 30 עד 34, 31.06 שקל בגילים 40 עד 50 ו-40.63 שקל מגיל 65. זהב יקר בהרבה: 25.62 שקל לילד, 56.98 שקל בגילים 18 עד 24, 103.94 שקל בגילים 30 עד 34, 134.34 שקל בגילים 40 עד 44 ו-155.30 שקל מגיל 60. בכל ארבע הקופות הילד הרביעי ואילך פטור מתשלום.

משפחה עם שני הורים בני 42 ושני ילדים תשלם בכללית מושלם זהב 148.26 שקל בחודש, כלומר כ-1,780 שקל בשנה. אותה משפחה בלאומית כסף תשלם 79.12 שקל בחודש, כ-950 שקל בשנה. באותה משפחה בלאומית זהב התשלום מגיע ל-319.92 שקל בחודש, כ-3,840 שקל בשנה. פער של פי ארבעה בין הקצוות מחייב בדיקה של מה נכנס לתוך כל תעריף. המדריך הגדול לביטוח בישראל ממקם את ההוצאה הזו בתוך התקציב הביטוחי המלא של משק בית.

מה מקבלים ברמה העליונה ואיפה הקופות נבדלות

הרמה הבסיסית בכל ארבע הקופות דומה בשלד: ניתוח פרטי בישראל אצל מנתח שבהסכם עם השתתפות עצמית מופחתת, התייעצויות עם רופאים מומחים, חוות דעת שנייה, בדיקות אבחון, התפתחות הילד, רפואת נשים והנחות על טיפולי שיניים ואופטיקה.

ההבדלים מתחילים ברמה העליונה. כללית פלטינום מוסיפה סל הריון, מכסה מורחבת של טיפולי התפתחות הילד ומשקפי ראייה לילדים. מכבי שלי מוסיפה ייעוץ סיעודי פרטי, סדנאות לשימור קוגניטיבי, סל הריון וטיפולים אסתטיים. מאוחדת שיא מוסיפה ניתוחים בחו״ל, רופא ומעבדה עד הבית, טיפול רגשי ואבחונים מתקדמים. לאומית זהב בולטת ברפואה המשלימה: היא מציעה טיפולים בלי הגבלת מספר, מול מכסות שנעות בין 20 ל-54 טיפולים בשנה בקופות האחרות.

• מי פטור מביטוח לאומי, ולמה 13 חודשי חוב מקצצים רבע מהקצבה
• מחשבון פדיון חופשה: 34 ימים שווים 21,966 שקל, והמס עליהם נקבע לפי השנה, לא לפי התלוש

מה שאינו נכנס לתוכניות האלה חשוב לא פחות. תרופות מצילות חיים שמחוץ לסל הבריאות אינן מכוסות בהן, וזו שכבה שנמכרת רק בפוליסה של חברת ביטוח. המדריך לתרופות מחוץ לסל מסביר את הפער הזה ואת תקרות השיפוי בשוק, והמדריך לניתוחים פרטיים ולהשתלות בחו״ל מפרט מה קורה בניתוחים ובהשתלות שמבוצעים מחוץ לישראל. מס הבריאות שנגבה מהתלוש מממן רק את סל הבריאות הבסיסי, כפי שמוסבר במדריך הגדול למסים.

הביטוח הסיעודי של הקופות עבר שינוי מבני, וחברות הביטוח שמפעילות אותו הפכו למתפעלות בלבד. המדריך לביטוח סיעודי מפרט מה נשאר בכיסוי הזה ומה עלה בגורל הפוליסות הפרטיות שנסגרו. הרקע על מקומו של הסיכון הסיעודי בתוך התכנון ארוך הטווח מופיע במדריך לכיסויים הביטוחיים בקרן הפנסיה.

איך בודקים את זה בפועל

תקנון התוכנית מפורסם באתר של כל קופה והוא המסמך המחייב. הוא כולל את התעריף לפי גיל, את מכסות השירות בכל פרק, את ההשתתפות העצמית ואת תקופות האכשרה. השוואה של אותו פרק בין שתי קופות, למשל פרק הניתוחים או פרק ההתייעצויות, מגלה פערים בסכומים ובמספר הטיפולים שקשה לראות מהעלון השיווקי.

הבדיקה השנייה היא מול הפוליסה הפרטית, אם קיימת. סעיפים שמופיעים בשני המסמכים באותה משמעות הם התשלום הכפול הקלאסי, והמדריך לשב״ן מול ביטוח פרטי מפרט איפה בדיוק נוצרת החפיפה. דוח מרוכז של כל הכיסויים הפעילים ניתן להפקה בלי עלות, כפי שהמדריך להר הביטוח מסביר, והמדריך לכפל ביטוחים מפרט את סדר הפעולות לביטול כיסוי מיותר בלי לאבד ותק.

הבדיקה השלישית היא של הרמה עצמה. שדרוג מהרמה הבסיסית לרמה העליונה מכפיל את התשלום בערך, ולכן שווה לעבור על רשימת השירותים שנוספים בה ולסמן כמה מהם באמת ינוצלו בשנה קרובה. משפחה עם ילדים קטנים תמצא ערך בסל הריון ובטיפולי התפתחות הילד, וזוג בשנות ה-50 ימצא ערך בהתייעצויות ובבדיקות אבחון. שדרוג שנרכש לפני עשור ומעולם לא נוצל הוא הוצאה שאפשר להפסיק בהודעה אחת לקופה.