ביטוח בריאות ממלכתי 2026: טבלת תקרות תרופות לפי קופה, מעבר קופה ושמירת ותק בשב"ן

1,190 שקל לרבעון בכללית, 1,137 במכבי, 1,332.90 בלאומית. אלה התקרות שקובעות כמה חולה כרוני משלם לכל היותר על תרופות מהסל, ומעליהן הקופה נותנת את התרופות בחינם. התקרה היא רק אחת מהזכויות שחוק ביטוח בריאות ממלכתי נותן לכל תושב, לצד סל שירותים אחיד, זכות לעבור קופה ושמירת ותק בביטוח המשלים. רוב המבוטחים מכירים את הסל, ומעטים מכירים את הכללים שחוסכים כסף.

כל תושב ישראל מבוטח מכוח החוק וזכאי לסל שירותי בריאות אחיד, בלי קשר למצבו הכלכלי או הבריאותי. קופת חולים לא רשאית לסרב לקבל מבוטח או לסנן לפי גיל או מצב רפואי. הסל כולל ביקורי רופא, בדיקות מעבדה והדמיה, ניתוחים, אשפוז, תרופות, שירותי בריאות הנפש, שיקום ומכשור רפואי. הוא מתעדכן כל שנה לפי החלטות ועדת הסל, שקובעת אילו תרופות וטכנולוגיות חדשות ייכנסו למימון הציבורי במסגרת התקציב שאושר.

תרופות: כמה משלמים

גם תרופה שבסל כרוכה בהשתתפות עצמית. לפי המחירון שמפרסמת מכבי, תרופה שמחירה עד 167.15 שקל עולה למבוטח השתתפות מינימלית של 20.90 שקל. מעל המחיר הזה משלמים אחוז ממחיר התרופה, והשיעור תלוי בקבוצת התרופה ובזכאות של המבוטח. הסכומים מתעדכנים מעת לעת, ולכן כדאי לבדוק באפליקציה או באתר הקופה לפני שמחשבים הוצאה קבועה.

הסכומים נכונים למאי 2026. התקרה חלה על כל התרופות שבסל או בסל המורחב של הקופה שנרכשו דרך הקופה באותו רבעון או חציון, גם כאלה שלא קשורות למחלה הכרונית. מזון רפואי לא נכלל בה, ויש לו תקרה נפרדת.

מי נחשב חולה כרוני

חולה כרוני הוא מי שמטופל בקביעות בתרופה מרשימה שנקבעה, מי שחולה במחלה מרשימת המחלות, או מי שמקבל תרופה במרשם במשך חצי שנה לפחות ברציפות. דוגמה ממחישה את החשבון: חולת סוכרת בכללית קנתה תרופות ב-400 שקל ביולי ובאוגוסט וב-500 בספטמבר, 1,300 שקל ברבעון. היא משלמת 1,190 בלבד. מי שהגיע לגיל פרישה ומקבל תוספת השלמת הכנסה לקצבה, או קצבת זיקנה לנכה, משלם מחצית מהתקרה. פירוט החישוב, כולל מה נספר ומה לא, נמצא במדריך תקרת השתתפות עצמית בתרופות.

מעבר בין קופות

כל תושב רשאי לעבור קופה, עד שני מעברים בתוך 12 חודשים מיום הרישום. המעבר לא נכנס לתוקף מיד: יש 6 מועדי מעבר בשנה, ב-1 בינואר, מרץ, מאי, יולי, ספטמבר ונובמבר. מי שנרשם בין 16 בספטמבר ל-15 בנובמבר עובר ב-1 בינואר, ומי שנרשם בין 16 בנובמבר ל-15 בינואר עובר ב-1 במרץ, וכן הלאה. עד שהמעבר נכנס לתוקף, הקופה הישנה ממשיכה לתת את כל שירותי הסל.

נרשמים בסניף הדואר, בתשלום סמלי, או בטופס מקוון באתר הביטוח הלאומי. אחר כך פונים לקופה החדשה להשלמת ההצטרפות, הנפקת כרטיס והרשמה לביטוח המשלים. בחלק מהמקרים הרישום נקלט מיד: בוגר בן 18 עד 18 וחצי, עולה חדש, תינוק עד גיל חצי שנה ומי שנרשם לקופה בפעם הראשונה.

הביטוח המשלים: הוותק לא הולך לאיבוד

הביטוח המשלים, השב"ן, הוא תוספת בתשלום שהקופות מציעות מעבר לסל, ומכסה בדרך כלל ניתוחים בבית חולים פרטי, בחירת מנתח, חלק מטיפולי השיניים ורפואה משלימה. לכל שירות יש תקופת אכשרה, שבה משלמים ועדיין לא מקבלים את השירות, והיא לא יכולה לעלות על 24 חודשים. מי שעובר קופה ומצטרף בתוך 90 יום לתוכנית שב"ן ברמה זהה בקופה החדשה, הוותק שצבר מקוזז מתקופת האכשרה. מי שמחכה יותר מ-90 יום מתחיל מחדש. גם כשהוותק נשמר, ייתכנו תקופות המתנה לשירותים שלא היו בתוכנית הקודמת. כמה זה שווה בפועל, למשל בטיפולי דיקור, מוסבר בכתבה על רפואה משלימה בקופות.

מי מממן את הסל

הסל ממומן בעיקר מדמי ביטוח בריאות שהביטוח הלאומי גובה ומעביר לקופות, ומתקציב המדינה. שכיר משלם דמי ביטוח בריאות של 3.23% על החלק של השכר שעד 7,703 שקל בחודש ו-5.17% על החלק שמעל, עד התקרה, והם מנוכים מהתלוש יחד עם דמי הביטוח הלאומי. עצמאי משלם אותם שיעורים על ההכנסה שלו. מי שאינו עובד ואין לו הכנסה משלם 123 שקל בחודש לביטוח בריאות, כחלק מ-266 השקלים שהוא משלם לביטוח הלאומי. הכסף מתחלק בין הקופות לפי נוסחת קפיטציה, שמתחשבת בין היתר בגיל המבוטחים.

כשהתרופה לא בסל

לא כל תרופה נכנסת לסל, ותרופות רבות, בעיקר חדשות ויקרות, נשארות מחוץ למימון הציבורי. המסלולים שעומדים לרשות המטופל הם פנייה לוועדת חריגים בקופה, ביטוח משלים או ביטוח בריאות פרטי, יבוא אישי או השתתפות במחקר קליני. המסלולים מפורטים במדריך המרשם היקר: איך משיגים תרופה שמחוץ לסל, והשוואה בין הפוליסות הפרטיות נמצאת במדריך ביטוח בריאות פרטי: מה מכוסה ומה מוחרג.

שאלות ותשובות

מהי תקרת התרופות לחולה כרוני ב-2026?
1,190 שקל לרבעון בכללית, 1,137 במכבי, 1,332.90 בלאומית ו-402 שקל לחודש במאוחדת, נכון למאי 2026.

מי זכאי לחצי תקרה?
חולה כרוני בגיל פרישה שמקבל תוספת השלמת הכנסה לקצבת זיקנה או שאירים, או קצבת זיקנה לנכה.

כמה משלמים על תרופה זולה מהסל?
במכבי השתתפות מינימלית של 20.90 שקל לתרופה שמחירה עד 167.15 שקל. מעל זה אחוז מהמחיר לפי קבוצת התרופה.

כמה פעמים אפשר לעבור קופה?
עד שני מעברים ב-12 חודשים, והמעבר נכנס לתוקף באחד מ-6 מועדים בשנה.

אני מאבד ותק בביטוח המשלים כשעוברים קופה?
לא, אם מצטרפים לתוכנית ברמה זהה בתוך 90 יום מהמעבר. הוותק מקוזז מתקופת האכשרה.

כמה זמן יכולה להיות תקופת האכשרה בשב"ן?
לא יותר מ-24 חודשים, ולחלק מהשירותים אין אכשרה בכלל.

קופה יכולה לסרב לקבל אותי?
לא. הקופה חייבת לקבל כל מבוטח, בלי סינון לפי גיל או מצב רפואי.

מה עושים כשתרופה לא בסל?
פונים לוועדת חריגים, בודקים את הביטוח המשלים או הפרטי, יבוא אישי או מחקר קליני.