בתי החולים הכניסו AI לחיוב - וחברות הביטוח משלמות כמעט מיליארד דולר יותר על אותו טיפול
מהפכת ה-AI בבתי החולים בארה"ב מגיעה לחשבונית. איגוד בלו קרוס בלו שילד, שמאגד את חברות הביטוח שפועלות תחת המותג ברחבי ארה"ב, פרסם השבוע ניתוח של נתוני התביעות שלו. לפי הניתוח, כלי קידוד מבוססי בינה מלאכותית שבתי החולים מפעילים הוסיפו בין 2023 ל-2025 כ-942 מיליון דולר להוצאות של חברות הביטוח שלו. לטענת האיגוד, הכסף הזה מתגלגל בסוף לפרמיות ולהשתתפות העצמית של המבוטחים.
הכלים האלה קוראים את סיכומי הביקור, תוצאות המעבדה ורשומות הרופאים, ומתרגמים אותם לקודים של אבחנות. לפי הקודים האלה נקבע כמה בית החולים יקבל. ככל שהמטופל מתועד כמורכב יותר, עם יותר אבחנות משניות, התשלום עולה. לפי האיגוד, יותר מ-60% ממערכות בתי החולים בארה"ב כבר עובדות עם כלים כאלה.
שיעור האשפוזים של מבוטחי בלו קרוס שסווגו כמורכבים רפואית עלה מ-37% בתחילת 2023 ל-40% בסוף 2025. יותר מ-55 אלף תביעות עברו לקטגוריות תשלום גבוהות יותר, וכ-70% מהתוספת, יותר מ-650 מיליון דולר, הגיעו מאבחנות משניות. בניתוחי מעי גדולים, למשל, שיעור המקרים שקודדו ברמת המורכבות הגבוהה ביותר קפץ מ-10.2% ל-22.7%.
באיגוד אומרים שהקידוד השתנה והטיפול לא. לוק צ'וקר, סגן נשיא בכיר באיגוד, טוען שהפער בין האבחנות לטיפול מלמד שה-AI מוצא יותר מצבים שאפשר לחייב עליהם, בזמן שהמטופלים עצמם לא חולים יותר. לדבריו, בתי החולים מנצחים במאבק הזה בפער גדול.
בתי החולים: המטופלים חולים יותר
איגוד בתי החולים האמריקאי דוחה את המסקנות. לטענתו, מדד המורכבות של המקרים באשפוזים עלה בכ-5% בין 2019 ל-2024, בגלל אוכלוסייה מזדקנת ויותר מחלות כרוניות. גם בבלו קרוס מודים שהניתוח נשען על נתוני תביעות ולא על התיקים הרפואיים עצמם, ושבדיקה של התיקים הייתה נותנת תשובה ישירה יותר.
המאבק בין חברות הביטוח לבתי החולים על אבחנות ותשלומים נמשך שנים, וה-AI מחריף אותו משני הצדדים. חברות הביטוח משתמשות באלגוריתמים כדי לאשר או לדחות טיפולים, ויונייטדהלת' נתבעה בתביעה ייצוגית בטענה שאלגוריתם שלה קיצר אשפוזי שיקום של קשישים. בתי החולים עונים בכלים שמתעדים כל אבחנה אפשרית.
תיעוד מוגבר של אבחנות מוכר גם מהצד של הביטוח הממשלתי. ועדה שמייעצת לקונגרס בענייני מדיקר מעריכה כבר שנים שתוכניות Medicare Advantage, שמופעלות על ידי חברות ביטוח פרטיות, מקבלות תשלומי יתר של עשרות מיליארדי דולרים בשנה, בין היתר בגלל קידוד מוגבר. כתבנו כאן על החקירה הפדרלית נגד UnitedHealth בחשד לניפוח חיובים ב-Medicare.
שוק שגדל מהר
תיעוד וקידוד רפואי בעזרת AI הפכו לאחד התחומים החמים בבריאות הדיגיטלית. אברידג', שמתמללת את השיחה בין רופא למטופל ומכינה ממנה רשומה רפואית, היא אחת החברות הבולטות בתחום. המייסד שלה, שיב ראו, מודה שהטכנולוגיה עלולה לגרום לתוצאות שליליות בדרך, אבל מעריך שבסוף היא תפחית את החיכוך בין הצדדים ואת העלויות.
עבור חברות הביטוח הגדולות, UnitedHealth 1.35% , Elevance Health Inc -0.54% , שמפעילה את בלו קרוס ב-14 מדינות, ו-CIGNA Corp 2.45% , הנושא מגיע בזמן רגיש. בשנה וחצי האחרונות הן התמודדו עם עלייה חדה בהוצאות הרפואיות, שפגעה ברווחים ובמניות, ועכשיו הן מצביעות על ה-AI של בתי החולים כעל אחד המקורות לעלייה.
