854 שקל בחודש: תקרת התשלום הנפרדת שמשפחות מגלות באיחור
לצד תקרת התרופות המוכרת פועלת תקרה חודשית עצמאית על מזון תרופתי וייעודי, בטווח של 828 שקל במכבי עד 854.60 שקל בלאומית. הצבירה בשתי המסגרות רצה במקביל, וכל אחת מהן נספרת לעצמה
828 שקל במכבי, 851.80 במאוחדת, 854 בכללית ו-854.60 בלאומית. אלה תקרות התשלום החודשיות על מזון תרופתי וייעודי מסל הבריאות, והן פועלות במסלול נפרד לגמרי מתקרת התרופות. מבוטח שההוצאה שלו על תמ"ל רפואי או על תוסף תזונתי במרשם חוצה את הסכום הזה במהלך החודש, מקבל את יתרת הפריטים מהקופה בחינם עד סוף אותו חודש.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי מסדיר את שתי התקרות בשני סעיפים שונים בתוספת השנייה, 14א ו-24א, וההפרדה הזאת היא שיוצרת את הפער בין מי שמכיר את הזכות למי שמפספס אותה. הוצאה על מזון תרופתי נצברת במסגרת משלה בלבד, וכך משפחה עשויה לשלם במקביל עד תקרת התרופות וגם עד תקרת המזון, שתי מסגרות שהספירה בהן מתנהלת בנפרד.
1,190 שקל לרבעון היא תקרת התרופות לחולה כרוני בכללית, 1,137 שקל במכבי ו-1,332.90 שקל בלאומית, ואילו מאוחדת מחשבת 402 שקל כתקרה חודשית בחישוב חצי שנתי. תקרת המזון התרופתי עובדת בקצב אחר לגמרי, חודש קלנדרי שנסגר ומתאפס. להרחבה: תקרת השתתפות עצמית בתרופות: איך עוצרים את התשלום ומקבלים החזר מהקופה.
שלושה תנאים מרכיבים את הזכאות: המטופל זקוק למזון תרופתי או ייעודי, סוג המזון נמצא בסל הבריאות בהתוויה למחלה שלו, והוא ניתן על פי מרשם של רופא או של דיאטנית קלינית. רשימת פריטי המזון הייעודי שנקבעה להם תקרה מתפרסמת אצל משרד הבריאות, ושם גם ההבחנה בין הפריטים שמסווגים כמזון לאלה שמסווגים כתרופה.
בתי המרקחת של הקופה, ואלה שנמצאים בהסדר איתה, מחשבים את הצבירה באופן אוטומטי, והפטור נפתח מעצמו ברגע שהסכום החודשי נחצה. מבוטח שמפצל רכישות בין בתי מרקחת שמחוץ להסדר עשוי למצוא שהספירה מתנהלת אצלו חלקית, ולכן רכישה מרוכזת דרך הקופה משתלמת יותר.
כל מבוטח נושא תקרה משלו. הסכום רשום בתקנון כתקרה חודשית למבוטח, ולכן משפחה שבה שני ילדים זקוקים לתמ"ל רפואי בכללית עומדת מול 1,708 שקל בחודש, כפולה של 854. ההגנה נבנית סביב המטופל היחיד, והמשפחה נושאת אותה פעם אחת לכל נפש.
| קופת חולים | תקרת מזון תרופתי וייעודי לחודש, למבוטח |
|---|---|
| שירותי בריאות כללית | 854 שקל |
| קופת חולים לאומית | 854.60 שקל |
| מכבי שירותי בריאות | 828 שקל |
| קופת חולים מאוחדת | 851.80 שקל |
מרכז המידע - בריאות וביטוח בריאות
- כמה באמת עולה בריאות למשפחה - 1,551 שקל בחודש, וכל מה שמרכיב את הסכום
- קופות החולים בישראל - הסל, הכרטיס המשלים והמחיר האמיתי
- הביטוח המשלים בקופות - כסף, זהב, פלטינום ושיא, מה כל קומה פותחת
- רפואה פרטית מול הקופה - אותו מנתח באסותא, שני מחירים
- מעבר בין קופות חולים - שישה מועדי תחולה בשנה, והוותק בשב"ן נשמר
עד 1,210 שקל בחודש מעביר משרד הרווחה כסיוע במימון מזון תרופתי וייעודי למטופלים במחלקה לשירותים חברתיים שזקוקים לתזונה מיוחדת בגלל מחלתם. הסיוע מותנה בהשתתפות עצמית שנקבעת באחוזים לפי גובה ההכנסה ומגיעה לכל הפחות ל-10%, כך שהסכום שמתקבל בפועל נע בין 10% ל-90% מאותם 1,210 שקל.
הגדרת המשפחה במסלול הרווחה כוללת הורים וילדים עד גיל 18, וגם ילדים עד גיל 21 שמשרתים בשירות חובה בצה"ל או בשירות לאומי ואזרחי, לצד תלמידי חינוך מיוחד. ההכנסה הממוצעת לנפש מחושבת מסך הכנסות ההורים בשלושת החודשים שקדמו לבקשה, מחולקת במספר הנפשות במשפחה.
חלק קטן מסוגי המזון התרופתי מסווג כתרופה ולא כמזון, והתשלום עליו נצבר בתקרת התרופות לחולים כרוניים במקום בתקרת המזון. בצד התרופות קיימת גם הנחה של מחצית התקרה לחולה כרוני שהגיע לגיל פרישה ומקבל קצבת זיקנה עם השלמת הכנסה, קצבת שאירים עם השלמת הכנסה או קצבת זיקנה לנכה, כלומר 595 שקל לרבעון בכללית מול 1,190.
מעבר לסל הממלכתי נמכרים סוגי מזון נוספים במחיר מוזל בסבסוד משרד הבריאות, בבתי מרקחת ובחנויות, והם מתנהלים מחוץ למנגנון התקרה. להרחבה: תרופות מחוץ לסל: מי מממן, כמה זה עולה ומה התקרה. סכומי התקרה עצמם מתעדכנים מעת לעת, והמספרים שבתוקף כעת נעים בין 828 ל-854.60 שקל בחודש.
