ביטוח תאונות אישיות: מתי הוא שווה ומתי הוא כפילות

44 שקל לחודש מבקשת מגדל על ביטוח תאונות אישיות בכיסוי 150 אלף שקל לגבר בן 30. כלל מבקשת 55.5 שקל על אותו סכום כיסוי, הראל במסלול מיד-לייף פלטינום 67.5 שקל, מנורה 69 שקל והמסלול החדש של הראל 93 שקל. אותו מוצר במהותו, פער של יותר מפי שניים בין הזולה ליקרה, וזה עוד לפני הבדיקה החשובה יותר: האם הכיסוי הזה כבר קיים אצלכם במקום אחר ומשולם בנפרד.

פוליסת תאונות אישיות שייכת למשפחת ביטוחי הפיצוי, ולא לביטוחי השיפוי, וההבחנה הזו קובעת את כל ההיגיון שלה. ביטוח שיפוי מחזיר הוצאה שהוצאתם בפועל ומקזז ממנה כל תשלום שקיבלתם מגורם אחר. ביטוח פיצוי משלם סכום שנקבע מראש בפוליסה, בלי קבלות ובלי קיזוז. מי שמחזיק שלוש פוליסות תאונות אישיות ונפגע יקבל תשלום משלוש החברות במקביל. זו הסיבה שהמוצר נמכר בקלות, וזו בדיוק הסיבה שהוא הפך למקור הכפילות הבולט בתיק הביטוח המשפחתי, נושא שנפרס במדריך על זיהוי כפל ביטוחים וביטולו הנכון.

הפוליסה משלמת אחוזי נכות, לא חשבוניות

הפיצוי על נכות צמיתה מחושב כמכפלה של אחוז הנכות הרפואית בסכום הביטוח הנקוב. נכות צמיתה בשיעור 20% בפוליסה של 150 אלף שקל מזכה בתשלום חד פעמי של 30 אלף שקל. נכות של 5%, שהיא התוצאה השכיחה של שבר שהחלים כראוי, מזכה ב-7,500 שקל. מי שמדמיין שהפוליסה תחליף לו הכנסה חודשית לאורך שנים מחזיק במוצר הלא נכון לצורך הזה.

רשות שוק ההון קבעה תוכן מינימלי אחיד לכל פוליסת תאונות אישיות שנמכרת מאז אביב 2021: מוות מתאונה, נכות מתאונה, אשפוז, שברים, כוויות וימי החלמה. באותה רפורמה נקבע שהחוזה הוא דו-שנתי, ושהמשך הכיסוי מחייב הסכמה מפורשת של המבוטח, מפני שבדיקות הרשות מצאו שרבים כלל אינם מודעים לכך שהם מחזיקים בפוליסה. גם המכירה הוגבלה לבעל רישיון בלבד, בעקבות שיטות שיווק אגרסיביות שהופנו במיוחד לקהל מבוגר.

אשפוז ופיצוי יומי הם הרכיבים שנתבעים בפועל לרוב, ולא הנכות הצמיתה. הפוליסה האחידה מחייבת כיסוי לאשפוז, לשברים, לכוויות ולימי החלמה, וסכומים אלה משולמים על אירועים שכיחים בהרבה מנכות קבועה. מבוטח ששבר יד בנפילה מקבל פיצוי לפי טבלת השברים שבפוליסה, בלי קשר לשאלה כמה עלה הטיפול ובלי קשר לתשלום שקיבל מקופת החולים או מהמעסיק על ימי מחלה.

כלי ההשוואה בשוק מתמחרים את הפוליסה לפי גיל, מין ומצב עישון, ואלה גם המשתנים שמזיזים את הפרמיה בפועל. אותו גבר בן 30 שמשלם 44 שקל במגדל ימצא מחיר אחר לגמרי בגיל 50, מפני שהתעריף מטפס מדרגה בכל קבוצת גיל. השוואה שנעשתה בעת הרכישה מאבדת מהרלוונטיות שלה כעבור עשור, והחידוש הדו-שנתי שנקבע ברפורמה הוא נקודת העצירה הטבעית לבדיקה מחודשת של המחיר מול חברות אחרות.

ההחרגות מצומצמות אך חדות. מחלה אינה תאונה, ולכן אירוע מוחי, התקף לב או מחלה ניוונית נמצאים מחוץ לגבולות הפוליסה גם כשהתוצאה שלהם היא נכות קשה. פגיעה עצמית מכוונת, ספורט אתגרי ופגיעה תחת השפעת סמים מוחרגות אף הן. מנגד הכיסוי תקף 24 שעות ביממה ובכל העולם, בעבודה ובחופשה כאחד, ולא רק בשעות המשמרת.

הגשת תביעה נשענת על תיעוד רפואי מהיום הראשון: דוח מוקד או חדר מיון, אבחנה רפואית וקשר סיבתי ברור בין האירוע לפגיעה. פוליסות תאונות אישיות מוגדרות סביב אירוע חיצוני, פתאומי ובלתי צפוי, וזו ההגדרה שסביבה מתנהלים רוב הוויכוחים מול החברות. מבוטח שפנה לרופא שבועות אחרי הנפילה מתקשה להוכיח את הקשר הזה.

פוליסות שנרכשו לפני הרפורמה נשארות בתוקף בתנאים המקוריים שלהן גם כשהחברה הפסיקה לשווק אותן. התוצאה היא שבתיק של משפחה ממוצעת שוכנות זו לצד זו פוליסה ישנה שנמכרה בשיחת טלפון לפני עשור ופוליסה חדשה שנרכשה כנספח לביטוח הבריאות, כששתיהן גובות פרמיה מדי חודש. חלק מהחברות מבטחות ילד אחד בתשלום ומצרפות את שאר הילדים עד גיל 17 ללא תוספת מחיר, מה שמייצר שכבת כיסוי נוספת לילדים.

איפה הכיסוי כבר קיים בלי שידעתם

סעיף 6(ד1) לחוק לימוד חובה מחייב את רשות החינוך המקומית לבטח כל תלמיד בביטוח תאונות אישיות, מגיל שלוש בגן חובה ועד סוף כיתה י״ב. הכיסוי פועל 24 שעות ביממה, בכל ימות השנה ובכל מקום, ולא רק בשעות הלימודים או בשטח בית הספר. התשלום נגבה מההורים במסגרת תשלומי החובה ומוגבל לעשרות שקלים בשנה, עד תקרה של 75 שקל. הורה שרוכש פוליסה פרטית לילד קונה שכבה שנייה מעל כיסוי שכבר שולם עליו.

עמית בקרן פנסיה מקיפה מחזיק כיסוי נכות וכיסוי שארים בתוך דמי הגמולים, בלי פרמיה נפרדת ובלי טופס נוסף. הכיסוי הזה משלם קצבה חודשית במקום סכום חד פעמי, והוא מגיב לאובדן כושר עבודה מכל סיבה, תאונה ומחלה כאחת. מה שהפנסיה כבר נותנת מפורט במדריך על הכיסויים הביטוחיים שבתוך קרן הפנסיה, והמנגנון המלא מוסבר במדריך הכיסויים הביטוחיים בפנסיה.

• מי פטור מביטוח לאומי, ולמה 13 חודשי חוב מקצצים רבע מהקצבה
• מחשבון פדיון חופשה: 34 ימים שווים 21,966 שקל, והמס עליהם נקבע לפי השנה, לא לפי התלוש

נפגעי תאונות דרכים מפוצים מכוח חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים ללא קשר לשאלת האשם. נהג, נוסע והולך רגל שנפגעו מקבלים פיצוי מביטוח החובה של הרכב, כפי שמוסבר במדריך על ביטוח החובה ומה שהוא מכסה. פוליסת תאונות אישיות משלמת לצד הפיצוי הזה ולא במקומו, ולכן ההצדקה שלה בתחום התאונות בכביש מצטמצמת לתוספת ולא לרשת ביטחון בסיסית.

אובדן כושר עבודה עונה על שאלה אחרת לגמרי: מה קורה להכנסה החודשית כשאי אפשר לעבוד. הפוליסה משלמת שיעור מהשכר לאורך תקופת אי הכושר במקום סכום חד פעמי, וההגדרה של עיסוק ספציפי מול כל עיסוק מכריעה את גורל התביעה. הפירוט נמצא במדריך על אובדן כושר עבודה ועל ההבדל בין ההגדרות.

מי כן צריך את זה

עצמאי בלי כיסוי אובדן כושר עבודה, שכיר שאינו מפריש לקרן פנסיה מקיפה ומי שנדחה בחיתום רפואי בגלל מצב קיים הם שלוש הקבוצות שבהן הפוליסה עושה עבודה אמיתית. תאונות אישיות נמכרת בדרך כלל ללא בדיקות רפואיות וללא חיתום כבד, ולכן היא הדלת שנשארת פתוחה למי שהמסלול הרגיל סגור בפניו, סוגיה שנפרסת במדריך על ביטוח בריאות פרטי והחרגות מצב רפואי קיים.

55 שקל לחודש הם 660 שקל בשנה ו-13,200 שקל על פני 20 שנה, לפני הצמדה ולפני התייקרות לפי גיל. מול הסכום הזה עומד פיצוי של 30 אלף שקל בנכות צמיתה של 20%. החישוב הזה אינו פוסל את המוצר, אבל הוא ממקם אותו נכון בתוך התיק: הוצאה קטנה שקונה תוספת נקודתית, ולא עמוד תווך, כפי שמראה המדריך הגדול לביטוח בישראל.

איך בודקים את זה בפועל

הר הביטוח של רשות שוק ההון מציג את כל הפוליסות הפעילות הרשומות על שמכם, כולל כאלה שנמכרו בטלפון לפני שנים ונשכחו. זיהוי, הורדת הדוח וחיפוש השורות שכותרתן תאונות אישיות הם הצעד הראשון, ואופן השימוש בכלי מוסבר במדריך על הר הביטוח והמסלקה הפנסיונית.

ארבע שאלות סוגרות את הבדיקה: כמה פוליסות תאונות אישיות רשומות על שמכם, מה סכום הכיסוי בכל אחת, מתי מועד החידוש הדו-שנתי הקרוב, והאם הילדים מבוטחים גם דרך בית הספר וגם בפוליסה הפרטית. ביטול פוליסה מיותרת נעשה בפנייה בכתב לחברה המבטחת, והפרמיה שמתפנה מייצרת תשואה גבוהה יותר בהפקדה לחיסכון ארוך טווח מאשר בשכבה חמישית של אותו כיסוי, כפי שמראה המדריך לחיסכון הפנסיוני.