הדלק אזל מוקדם מדי, המנועים נכבו, אבל נוסעי אייר קנדה ניצלו
טעות בחישוב כמות הדלק היא שעמדה בבסיס הכשל שגרם לאובדן שני מנועי הבואינג החדיש בטרם עת. רק מיומנות הטיסה העילאית וקור הרוח של טייסים בקוקפיט הצליחו לייצר לדרמה סוף טוב
ביום שבת, 23 ביולי 1983, שייט מטוס בואינג 767-200 של חברת אייר קנדה בגובה 41,000 רגל מעל צפון אונטריו. טיסה 143, שהייתה בדרכה ממונטריאול לאדמונטון עם 61 נוסעים ושמונה אנשי צוות, נחשבה לחוד החנית של הצי המסחרי. המטוס היה מראשוני הדגמים שצוידו בתא טייס דיגיטלי המנוהל באמצעות מחשבי ניהול טייס. שרשרת כשלים בנוהלי הקרקע הפכה את המטוס, ששקל באותה עת קרוב ל-90 טונות, לגלשן האוויר הכבד ביותר בתולדות התעופה.
שורש הכשל היה טעות אנוש בחישוב משקל הדלק, על רקע המעבר של קנדה לשיטה המטרית. מטוס ה-767 היה הראשון בצי החברה שפעל ביחידות של קילוגרמים וליטרים, בעוד יתר המטוסים וספרי התחזוקה פעלו בליברות ובגלונים. בשל תקלה בערוצי מערכת חיווי כמות הדלק, מחווני הדלק בקוקפיט היו מושבתים. צוות הקרקע ביצע מדידה פיזית של מפלס הדלק באמצעות מוטות מדידה, אך בעת המרת הנפח למשקל השתמש במקדם ההמרה הישן לליברות (1.77) במקום במקדם המטרי לקילוגרמים (0.803). כתוצאה מכך, המריא המטוס עם פחות ממחצית מכמות הדלק הדרושה ליעדו, בעוד שמערכות הטיסה הוזנו ידנית בנתון שגוי שהציג מצג שווא של מיכלים מלאים.
דממה בגובה 41,000 רגל
בגובה השיוט התקבלה בקוקפיט התראת לחץ דלק נמוך במשאבת מנוע שמאל. הקברניט בוב פירסון וטייס המשנה מוריס קינטל הניחו שמדובר בכשל של המשאבה והחלו בהנמכה לכיוון ויניפג, אך בתוך שניות כבה מנוע שמאל כליל. בעוד הצוות מתדרך לנחיתה עם מנוע בודד, הופעלה התראת Master Caution חריגה: מנוע ימין כבה אף הוא עקב מחסור מוחלט בדלק.
אובדן שני המנועים גרם לקריסת אספקת החשמל הראשית ולהשבתת שלוש המערכות ההידראוליות. הצגים הדיגיטליים כבו והקוקפיט נותר עם מכשירי גיבוי אנלוגיים בסיסיים המוזנים מסוללת החירום. מקור הכוח ההידראולי היחיד שנותר היה טורבינת רוח לשעת חירום (RAT - Ram Air Turbine) שנפלטה אוטומטית מגחון המטוס והפיקה לחץ הידראולי מינימלי מהזרימה החיצונית לצורך הפעלת משטחי ההיגוי העיקריים. מגבלת המערכת הייתה ברורה - ככל שמהירות המטוס ירדה, פחת הספק הטורבינה, והתגובה האווירודינמית של ההגאים הפכה לקשה.
על פי חישובי הגלישה של טייס המשנה, שיעור ההנמכה עמד על כ-2,000 רגל לדקה - נתון שהבהיר כי המטוס לא יוכל לגלוש עד ויניפג. קינטל העלה את האפשרות להפנות את המטוס לבסיס חיל האוויר המלכותי הקנדי לשעבר בגימלי, מניטובה, שבו שירת בעבר. מה שהצוות לא ידע בעת הפנייה הוא שהבסיס נסגר והוסב למסלול מרוצי מכוניות ושבאותו יום נערך בו אירוע מוטורי שמשך משפחות רבות למתחם המסלול.
נחיתת חירום
כאשר הגיע המטוס לקרבת המסלול בגימלי, התברר כי גובהו ומהירותו עודפים ביחס לציר הגישה. מאחר שהמערכת ההידראולית המופעלת במצב חירום על ידי ה-RAT לא אפשרה פתיחת מדפים (Flaps) או מעצורי אוויר, הורדת אף המטוס הייתה גורמת להאצה מסוכנת ולחריגה מאורך המסלול.
הקברניט פירסון, שהיה בעל ניסיון עשיר כטייס דאונים, בחר ליישם תמרון חריג למטוסי נוסעים רחבי גוף: החלקה צידית קדימה(Forward Slip). פירסון ביצע היגוי מוצלב: הסיט את המאזנות לצד אחד בכנף שמאל עד סוף המהלך לגלגול ובמקביל הפנה את הגה הכיוון בלחיצה על הדוושה לצד הנגדי - ימינה לסיבסוב. המטוס נכנס למצב החלקה שבו גוף המטוס נחשף ישירות לזרימת האוויר שהאטה את המטוס עקב כוחות גרר מוגדלים ואיפשרה איבוד גובה מהיר ומבוקר מבלי לצבור מהירות.
שניות לפני הנגיעה במסלול יישר פירסון את המטוס. כני הנסע הראשיים ננעלו באמצעות כוח הכבידה, אך כן הנסע הקדמי כשל ולא ננעל בעקבות כשל הידראולי. ברגע המגע באספלט כשל כן הנסע הקדמי, חרטום המטוס נחבט במסלול ונגרר לאורך מעקה הבטיחות שהפריד בין שני המסלולים לשעבר. החיכוך סייע לבלימת המטוס, והוא נעצר מרחק קצר מקהל הנוכחים. כל 69 הנוסעים ואנשי הצוות פונו ללא נפגעים בנפש.
הנוהל החדש שאומץ בתעופה העולמית
חקירת האירוע הובילה להטמעת נהלים בינלאומיים מחמירים: כדי להבטיח את בטיחות הטיסה ולמנוע שגיאות תדלוק ותפעול, יושם נוהל אימות תדלוק משולש המחייב את הטכנאי, מהנדס הקרקע וטייס המשנה לבצע חישוב עצמאי של מסת הדלק על פי צפיפות מדודה, להצליב נתונים ולחתום על טופס משותף.
לצד זאת, נקבעה חובת סימון בולט וקבוע של יחידות המדידה (ק"ג מול ליברות) בפתחי התדלוק ובמחווני תא הטייס, תוך מניעת הפעלת ציים מעורבים ללא נוהלי בידוד ייעודיים. כמו כן, הוקשחו נהלים, נאסר לחלוטין לשחרר מטוס לטיסה ללא חיווי תקין של מערכת כמות הדלק הראשית' ונקבע איסור גורף על איפוס או עקיפת תקלות באמצעות ניתוק מפסקי זרם. כנדבך משלים, מערך אימוני הסימולטור התקופתי של טייסי הקו כולל תרגול תרחישי כשל מנועים מלא, אימוני גלישה ותפעול המטוס תחת לחץ הידראולי מוגבל.
מטוס הבואינג 767, שזכה מאז לכינוי ההיסטורי "דאון גימלי", תוקן במקום, שב לטוס בשורות אייר קנדה ושירת בהצלחה עוד 25 שנה עד פרישתו ב-2008. סיפורו נותר חקוק בתולדות התעופה כעדות לכך שגם מול שרשרת טעויות אנוש וכשל מערכתי של אובדן הנעה מוחלט, מיומנות טיסה עילאית וקור רוח של טייסים בקוקפיט מסוגלים למצות את מלוא המעטפת האווירודינמית של המטוס ולהפוך אסון ודאי לנחיתת הצלה מוצלחת.
עופר הבר הוא מהנדס בכיר, מומחה תעופה ועובד בואינג לשעבר
