ננסי-בירד וולטון, איירבאס A380-842 של קואנטס, שבו קרתה תקלת מנוע הרולס רויס. צילום: Wikimedia Common
ננסי-בירד וולטון, איירבאס A380-842 של קואנטס, שבו קרתה תקלת מנוע הרולס רויס. צילום: Wikimedia Common

כך נחתה טיסת קואנטס שניות לפני אסון מעל סינגפור

שני פיצוצים שאירעו בעת נסיקת המטוס גרמו לנזק מבני ומערכתי נרחב, אך 5 טייסים מנוסים ששהו על הטיסה קיבלו יחד את ההחלטות הנכונות שסייעו בסופה להנחתת המטוס בבטחה ולפינויים בשלום של 469 הנוסעים ואנשי הצוות 



עופר הבר |

בבוקר ה-4 בנובמבר 2010, מטוס הדגל של חברת התעופה האוסטרלית קואנטס, איירבאס A380-842 המכונה ננסי-בירד וולטון (כהוקרה לאחת החלוצות הבולטות והמשפיעות ביותר בתולדות התעופה באוסטרליה), המריא מנמל התעופה צ'אנגי שבסינגפור בדרכו לסידני. על סיפונו שהו 440 נוסעים ו-29 אנשי צוות. טיסת QF32 נסקה לגובה של כ-7,000 רגל מעל האי האינדונזי בטאם, כשלפתע נשמעו שני פיצוצים עמומים אשר זעזעו את גוף המטוס הדו-קומתי. 

באותו רגע המטוס היה בעיצומו של שלב טיפוס מאומץ, כאשר ארבעת מנועי הענק פעלו בעומס תרמי ומכני גבוה במיוחד. בתוך שבריר שנייה הפכה טיסה בינלאומית שגרתית למאבק הנדסי ואווירונאוטי מורכב על שרידות כלי הטיס ויושביו.

האירוע לא היה כיבוי מנוע שגרתי עקב תקלה פנימית מרוסנת, אלא כשל והתפרקות מנוע בלתי מוכלת בעיטוי המגן, עם שברים שפרצו את מעטפת ההגנה של המנוע - תרחיש קיצוני בעולם התעופה. דיסקת הטורבינה של לחץ הביניים במנוע מספר 2 (הפנימי בכנף שמאל, מדגם Rolls-Royce Trent 972) כשלה והתפרקה במהירות הסיבוב הגבוהה. שברי פלדה וסגסוגות ניקל-טיטניום לוהטים הוטחו באנרגיה קינטית עצומה, פרצו את מעטפת המנוע המשוריינת ופגעו ישירות במבנה הכנף השמאלית ובגוף המטוס.

שרשרת מערכות קריטיות שנפגעו בו-זמנית

הפגיעה הפיזית שהותירו הרסיסים גרמה לנזק מבני ומערכתי נרחב. רסיס כבד חדר דרך מעטפת הכנף התחתונה ויצא מחלקה העליון, פגע במכלי הדלק והוביל לדליפת סילון דלק מתמשכת ישירות מעל אזורי בלימה ומכלולי חיווט בעלי פוטנציאל התלקחות גבוה. במקביל, הרסיסים חתכו צמות חיווט חיוניות וניתקו את צנרת המערכת ההידראולית הירוקה (מתוך שתי מערכות הידראוליות עצמאיות במטוס, ירוקה וצהובה). 

כתוצאה מכך הושבתו חלקית מדפי שפת ההתקפה - החרטומונים ומדפי שפת הזרימה (Slats ו-Flaps) בצד שמאל, ומערכת בקרת הטיסה הממוחשבת (Fly-by-Wire) עברה אוטומטית למצבי שליטה משניים במצבי גיבוי, מצב שבו מחשב הטיסה מוריד את מעטפת ההגנות האוטומטיות עקב תקלה ומעביר יותר שליטה לטייסים.

בתא הטייס הופעלה מערכת הניטור המרכזית (ECAM - Electronic Centralized Aircraft Monitor), אשר החלה להזרים עשרות התרעות שגיאה רצופות בדרגות חומרה שונות. בין הממצאים: אובדן תקשורת ובקרה מלאה למנוע מספר 1 (אשר נותר תקוע בסל"ד גבוה מבלי יכולת לשלוט במצערת או לכבותו באמצעים רגילים), השבתת מערכת ריקון הדלק המהיר (Jettison), פגיעה במערכות הבלימה האוטומטיות ובמערכת מניעת החלקה (Anti-skid), אובדן היגוי גלגל החרטום והשבתה חלקית של משטחי הפחתת העילוי (Spoilers). 

הצוות נאלץ להתנהל מול מטוס בו נוצרו פגיעות מבניות והידראוליות קשות, במשקל של כ-430 טון - כ-40 טון מעל משקל הנחיתה המרבי המותר - ללא יכולת ריקון דלק ועם משטחי היגוי מוגבלים.

הנזק במנוע הרולס רויס עקב כשל במגן מעטפת המנוע במטוס איירבאס A380. צילום: Wikimedia Commons
הנזק במנוע הרולס רויס עקב כשל במגן מעטפת המנוע במטוס איירבאס A380. צילום: Wikimedia Commons

ניהול משאבים צוותי תחת עומס מחשבתי

למרבה המזל, נכחו באותה טיסה חמישה טייסים מנוסים: הקברניט הראשי ריצ'רד דה קרספיני, הקצין הראשון מאט היקס, הקצין השני מארק ג'ונסון ושני קברניטי הדרכה ובדיקה בכירים - דייב אוואנס והארי וובלר ששהו בטיסת ביקורת והסמכה תקופתית. 

נוכח שטף ההתרעות וההוראות מצד מחשב המטוס שדרש לעבור על עשרות דפי בדיקות, קיבל הקברניט דה קרספיני החלטה ניהולית יסודית: במקום להתמקד אך ורק ברשימת המערכות שכשלו, הוא חילק את הצוות לביצוע משימות והתמקד במיפוי המערכות התקינות ובבחינת מעטפת הטיסה האמיתית שנותרה למטוס.

במשך קרוב לשעתיים שהה המטוס באוויר בדפוסי המתנה מבוקרים מדרום לסינגפור, כשהטייסים טסים במסלול אווירי סגור בצורת איצטדיון כדי לבחון את המצב הטכני המורכב ולקבל החלטות טרום הנחיתה. הצוות ניצל את הזמן הזה כדי לבחון בפועל את התנהגות המטוס, מאפייני השליטה שלו ומהירות ההזדקרות בתצורה הפגועה, בטרם גישה למסלול. 

ההחלטה שלא לבצע נחיתה חפוזה עם מטוס כבד משקל ופגוע הידראולית אפשרה לצוות לבצע חישובי מרחק בלימה מדויקים מול אורך המסלול בצ'אנגי. החישובים הראו כי מרווח העצירה לפני ירידתו מהמסלול 20C (שאורכו 4,000 מטר) יעמוד על כ-100 מטרים בלבד. הצוות ייצב גישה שטוחה ומבוקרת, נחת בבטחה, ובלם את ענק השחקים בתוך תחומי המסלול, כאשר ארבעה צמיגים התפוצצו עקב החום החריג שהתפתח במערכות הבלימה. כל 469 הנוסעים ואנשי הצוות פונו ללא פגע.

החקירה הטכנית, המסקנות והשלכות הבטיחות בתעופה המודרנית

חקירת הרשות האוסטרלית לבטיחות בתעבורה (ATSB) איתרה את שורש הכשל: צינורית הזנת שמן קטנה באזור בית המיסב של טורבינת לחץ הביניים במנוע ה-Trent 972 יוצרה עם קדח לא ממורכז, שגרם לדופן מתכת דקה משמעותית מהדרישות ההנדסיות- ליקוי שמקורו בתהליך הייצור אצל היצרנית רולס-רויס. הדופן הדקה לא עמדה בעומסי הלחץ והרעידות, פיתחה סדק התעייפות חומרית והביאה לדליפת שמן בלחץ גבוה. השמן התלקח במגע עם רכיבים חמים, גרם לכשל מבני בגל ההינע של הטורבינה, ומשם להאצה קיצונית של דיסקת הטורבינה עד להתפרקותה בעומס הצנטריפוגלי.

בעקבות ממצאי החקירה, הוציאו רשות הבטיחות האירופית (EASA) ויצרנית המנועים הנחיות תיקון מקיפות. מנועים ברחבי העולם נבדקו, מודולים פגומים הוחלפו ומערכות הניטור עודכנו באלגוריתמים המזהים חריגות לחץ, טמפרטורה ורעידות במטרה לכבות את המנוע לפני התפתחות כשל מבני. 

קיראו עוד ב"ניתוחים ודעות"

כיום, ההסתברות להישנות כשל זהה ברכיב זה נמוכה מאוד עקב שיפורי בקרת האיכות והייצור. יחד עם זאת, התפרקות בלתי מוכלת מסיבות אחרות (כגון חדירת גופים זרים קיצוניים או פגמים מטלורגיים סמויים) נותרת סיכון אפשרי בהנדסת מנועי סילון. 

אירוע קואנטס QF32 נלמד כיום בהרחבה בהכשרות תעופתיות כמודל למנהיגות שקולה, עבודת צוות מובנית והסתמכות על יכולת שיפוט מקצועית מול עומס מערכות ממוחשבות.

עופר הבר הוא מהנדס בכיר, מומחה תעופה ועובד בואינג לשעבר




הוספת תגובה

תגובות לכתבה:

הגב לכתבה

השדות המסומנים ב-* הם שדות חובה