18 הדקות וקור הרוח של הצוות שהצילו 379 נוסעים

ב-2 בינואר 2024, בשעה 17:47 לפי שעון טוקיו, נחת מטוס איירבאס A350-941 של חברת ג'פאן איירליינס (טיסה JAL 516) על מסלול 34R בנמל התעופה הבינלאומי האנדה. המטוס, שהגיע מנמל התעופה ניו-צ'יטוסה שליד סאפורו עם 367 נוסעים ו-12 אנשי צוות, התנגש מיד עם נגיעת הגלגלים במטוס משימה של משמר החופים היפני מדגם בומברדייה דאש 8. מטוס משמר החופים, שהיה בדרכו להוביל ציוד סיוע לנפגעי רעידת האדמה בחצי האי נוטו, נהרס לחלוטין. חמישה מתוך ששת אנשי צוותו נספו במקום ורק הקברניט חולץ כשהוא פצוע קשה. מטוס הנוסעים המשיך בגלישה לאורך המסלול כשהוא עולה באש, נעצר במרחק של כקילומטר מנקודת הפגיעה ונשרף כליל. 

למרות עוצמת ההתנגשות והדליקה הנרחבת, כל 379 יושבי המטוס פונו בשלום. האירוע הפך למקרה בוחן מרכזי בעולם התעופה, המשלב כשל תקשורתי חמור במערך הקרקעי לצד יעילות הנדסית ומבצעית יוצאת דופן בפינוי חירום.

הכשל במסלול: תקשורת קשר, עומס ונקודת ההמתנה C5

חקירת ועדת הבטיחות בתחבורה של יפן (JTSB) התמקדה כבר בשעות הראשונות בתמלילי הקשר שבין מגדל הפיקוח לשני המטוסים. בשעה 17:44:56 אישר פקח המגדל לטיסה JAL 516 לנחות על מסלול 34R, וצוות המטוס אישר את ההוראה כנדרש. כרבע דקה לאחר מכן, בשעה 17:45:11, פנה הפקח למטוס משמר החופים והורה לו להסיע לנקודת ההמתנה C5, הממוקמת על מסלול ההסעה סמוך לסף מסלול 34R. בהודעה זו השתמש הפקח בביטוי "Number 1" - מינוח מקובל לציון סדר הקדימות ליציאה לאחר שהמסלול יתפנה.

צוות מטוס משמר החופים חזר על ההוראה להסיע לנקודה C5, אך בפועל המשיך בנסיעה ונכנס ישירות אל תוך המסלול הפעיל. המטוס עמד על המסלול כ-40 שניות מבלי שקיבל אישור כניסה והמתנה או אישור המראה. הקברניט ששרד סבר בטעות כי המילים "Number 1" היוו אישור כניסה מלא למסלול.

לכשל זה הצטרפו מספר תנאים סביבתיים, התאונה אירעה בשעות החושך, והמטוס הקטן לא בלט על רקע המסלול עבור טייסי האיירבאס הנוחת. פנסי העצירה האדומים על מסלול ההסעה (Stop-bar lights) בנקודה C5 היו מושבתים עקב עבודות תחזוקה שוטפות, ומערכת ההתרעה הקרקעית במגדל הפיקוח הציגה חיווי צהוב על כניסת כלי טיס למסלול תפוס, אך הפקחים, שניהלו עומס תנועה כבד באותה שעה, לא הבחינו בהתרעה הוויזואלית בזמן.

עמידות החומרים: המבחן המעשי הראשון של גוף סיבי פחמן בשריפה

תאונה זו סימנה את האובדן המבני המלא הראשון של מטוס מדגם איירבאס A350 - כלי טיס מודרני שגופו וכנפיו מיוצרים בלמעלה מ-50% מחומרים מרוכבים מבוססי סיבי פחמן (CFRP) במקום סגסוגות אלומיניום מסורתיות. במשך שנים נשמעו בקהילת התעופה שאלות בנוגע לעמידות חומרים אלה בחום גבוה, מחשש שהשרפים הפולימריים יישרפו ויפלטו גזים רעילים במהירות.

האירוע בהאנדה סיפק הוכחה ליציבות המבנית של החומר: בעוד שמעטפת אלומיניום נוטה להינתך בטמפרטורה של כ-660 מעלות צלזיוס ומאפשרת ללהבות דלק לחדור לתא בתוך כ-90 שניות, גוף סיבי הפחמן של ה-A350 החזיק מעמד דקות ארוכות. המבנה בלם את חדירת האש הישירה ואת החום הקיצוני אל פנים המטוס, ושמר על שלמות חלל התא בפרק הזמן הקריטי שנדרש לחילוץ הנוסעים.

• מוט ההיגוי קפא: הכשל המערכתי שכמעט הפיל את האיירבאס A320
• איירבאס לוקחת את ההימור הנועז בתולדותיה על מטוס העתיד. כמה יעלה לכם לטוס בו?

פינוי בתנאי נתק: ניהול משאבי צוות ללא מערכת כריזה

עוצמת ההתנגשות שברה את כן הנסע הקדמי, גרמה לאובדן מוחלט של החשמל הראשי והשביתה כליל את מערכת הכריזה המרכזית (PA) בתא הנוסעים. עשן החל לחדור לתא, והראות הפכה מוגבלת.

במצב שבו לא ניתן היה לקבל הנחיות מתא הטייס, פעלו הדיילים לפי נוהלי ניהול משאבי צוות (CRM) עצמאיים: הצוות השתמש במגפונים ידניים ובקריאות קוליות ישירות להרגעת הנוסעים ולהכוונתם. מתוך שמונה יציאות חירום, חמש נפסלו לשימוש עקב להבות שהשתוללו מחוץ לדלתות ובשל מנוע ימין (מנוע מספר 2) שהמשיך לפעול בעוצמה זמן מה לאחר העצירה והיווה סכנת שאיבה. 

כבל הפיקוד והחיווט החשמלי מתא הטייס אל שסתומי הדלק וכיבוי האש של המנוע  נקרעו עם פגיעת הכנף והגחון במטוס משמר החופים שעל המסלול. הדיילים ניתבו את כל 379 הנוסעים לשלוש דלתות בלבד (דלתות 1L ו-1R מלפנים, ודלת 4L מאחור משמאל).

גורם מכריע נוסף היה ציות הנוסעים להנחיות הבטיחות: איש מהם לא פתח את תאי האחסון העליונים ולא ניסה להוריד מזוודות יד. המעברים נותרו פנויים מחסימות ותהליך הגלישה במגלשות הסתיים בשעה 18:05 - 18 דקות בדיוק לאחר רגע הפגיעה. הקברניט עבר בין השורות לוודא שאיש לא נותר מאחור, והיה האחרון לנטוש את המטוס.

פרדוקס 90 השניות: מדוע תנאי הרישוי כשלו, אך המציאות הצילה חיים?

תקני הרישוי המחמירים של רשויות התעופה (FAA ו-EASA) מחייבים כל יצרן להוכיח כי ניתן לפנות מטוס נוסעים מלא בתוך 90 שניות בלבד, כאשר מחצית מיציאות החירום חסומות. במבחני הרישוי משתתפים ניצבים צעירים וקלי תנועה, הפועלים בתנאי מעבדה מוארים ללא עשן, ללא פאניקה וללא תיקי יד.

• האנליסטים הרימו גבה, חברת הקרוזים הרימה עוגן: העסקה המעניינת של Royal Caribbean
• לחוקרים של היום ולהיסטוריונים של מחר יש בעיה

בהאנדה, הפינוי נמשך 18 דקות תמימות, פי 12 מהתקן הרשמי. במטוס אלומיניום מהדורות הקודמים, עיכוב כזה היה מסתיים באסון כבד עקב תופעת ה-Flashover (התלקחות פתאומית של כלל הגזים בחלל התא), המתרחשת לרוב בתוך כ-120 עד 180 שניות מרגע פריצת שריפת דלק.

המקרה הוכיח את הצימוד המציל-חיים שבין חומרים להתנהגות: גוף הסיבים המרוכבים (CFRP) פעל כמחסום תרמי יעיל ועיכב את חדירת הלהבות, בעוד שהמשמעת העצמית הקפדנית של הנוסעים מנעה את קריסת מעברי המילוט. המציאות בהאנדה הוכיחה כי בעולם האמיתי, השרידות אינה נמדדת רק בסטופר מעבדתי, אלא ביכולתו של המבנה לקנות לצוות חלון זמן קריטי לקבלת החלטות.

מה הלאה? לקחים מרכזיים ליישום

ההתנגשות בהאנדה חידדה שורה של פעולות מתקנות עבור רשויות תעופה, שדות תעופה וחברות תעופה:

• חידוד נדב"ר (רשת דיבור) של פקחים וטייסים: ביטול השימוש בביטויים דו-משמעיים כמו "Number 1" לפני מתן אישור כניסה מפורש למסלול, כדי למנוע הטיה קוגניטיבית שבה טייס מפרש מיקום בתור כאישור תנועה.

• התרעות אקטיביות מפני פלישה למסלול (Runway Incursions): מעבר מהתרעות שקטות על גבי מסכים במגדלי פיקוח למערכות קוליות שמשמיעות אזעקה ברורה, לצד הטמעת מערכות ישירות בתאי הטייס המתריעות לצוות על כלי טיס אחר הנמצא על המסלול.

• גיבוי בהשבתת תשתיות מסלול: קביעת נהלים מחמירים במקרה שבו אורות עצירה קרקעיים (Stop-bars) מושבתים לצורכי תחזוקה, כולל הצבת רכבי בקרה ייעודיים או שינוי נתיבי הסעה בצמתים רגישים.

• אכיפה בלתי מתפשרת של מדיניות פינוי ללא כבודה: המקרה הוכיח כי אי-לקיחת חפצים אישיים מצילה חיים באופן מובהק. מומלץ לשלב דרישה זו באופן מודגש בתדריכי הבטיחות לפני המראה, כולל המחשת הסיכון שבעיכוב מעברים בעת שרפה.

אסון האנדה ייזכר כקו פרשת מים בבטיחות הטיסה המודרנית - הוא חשף את הפגיעות המתמשכת של ממשקי הפיקוח הקוליים בעידן הדיגיטלי, אך בה בעת סיפק הוכחה חותכת לעליונותם ההנדסית של החומרים המרוכבים. בסופו של דבר, 379 יושבי ה-A350 חבים את חייהם לשילוב נדיר בין מעטפת מבנית שהחזיקה מעמד כנגד כל הסיכויים, לבין קור רוח ומשמעת אנושית ששום מערכת אוטונומית אינה יכולה להחליף.

עופר הבר הוא מהנדס בכיר, מומחה תעופה ועובד בואינג לשעבר