עוזבים מקום עבודה - האם אפשר לשמור על ביטוח הבריאות הקבוצתי בלי בדיקות והצהרת בריאות חדשה?

עובדים רבים מקבלים דרך מקום העבודה ביטוח בריאות קבוצתי במחיר מוזל. לעיתים המעסיק מממן את כולו, ולעיתים העובד משתתף בעלות חודשית נמוכה. כשההעסקה מסתיימת, גם הביטוח מגיע לסופו, ודווקא בתקופה שבה ההכנסה משתנה וקשה לפנות זמן לבדיקת פוליסות.

ביטוח בריאות קבוצתי הוא הסכם בין חברת ביטוח לבין מעסיק, ועד עובדים או ארגון, שמבטח קבוצה שלמה בבת אחת. היתרון הוא מחיר נמוך יחסית, ולעיתים גם הצטרפות בלי שאלון רפואי מפורט. החיסרון הוא שהכיסוי צמוד להשתייכות לקבוצה. מי שמתפטר, מפוטר או פורש מנותק ממנה, והביטוח שלו מבוטל בתוך 90 ימים לכל היותר. כשבעל הפוליסה הוא המעסיק, חברת הביטוח רשאית, בהסכמת העובד, להשאיר את הביטוח עד סוף תקופת הפוליסה.

גם לפוליסה הקבוצתית עצמה יש תאריך תפוגה. לפי הוראות הפיקוח על ביטוח בריאות קבוצתי, תקופת הביטוח לא יכולה לעלות על חמש שנים, ובכל חידוש המחיר והכיסויים עשויים להשתנות. המגבלה הזאת לא חלה על ביטוח סיעודי קבוצתי. כשהפוליסה מסתיימת ולא מחודשת, כל המבוטחים בה עומדים מול אותה שאלה כמו עובד שעזב.

זכות ההמשכיות עוגנה בסעיף 11 להוראות, בתיקון שנכנס לתוקף ב-2017. היא מאפשרת למי שהיה מבוטח בקבוצה לעבור לביטוח בריאות אישי באותה חברת ביטוח, בלי בחינה מחודשת של המצב הרפואי ובלי תקופת אכשרה חדשה. הרצף חל על הכיסויים החופפים בלבד, והוא אינו חל במעבר לחברה אחרת.

נניח שעובדת הצטרפה בגיל 30 לביטוח הקבוצתי, ובגיל 43 אובחנה אצלה מחלה כרונית. בגיל 46 היא עוזבת את מקום העבודה. אם תנסה לקנות פוליסה חדשה בחברה אחרת, היא תמלא הצהרת בריאות, וסביר שהמחלה תוחרג מהכיסוי או תייקר אותו. בזכות ההמשכיות היא יכולה לעבור לפוליסה אישית שבה המחלה ממשיכה להיות מכוסה.

הפוליסה האישית מתומחרת לפי התעריף שהחברה גובה מלקוחות פרטיים במועד המעבר ולפי הגיל, ולכן היא יקרה בדרך כלל מהקבוצתית, לעיתים בפער גדול. ההנחה במעבר נקבעת בכל פוליסה בנפרד. בפוליסה של עובדי הראל, למשל, היא 25% לכל החיים, בתנאי שהמעבר נעשה ישירות מול החברה, ובפוליסה של ההסתדרות הרפואית 10% למשך עשר שנים. בפוליסה של עובדי טבע כתוב במפורש שהמעבר עלול להיות כרוך בהעלאה משמעותית של הפרמיה. אם הצעת המחיר לפוליסת פרט דומה היא 200 שקל בחודש, הנחה של 25% מורידה אותה ל-150 שקל. גם הכיסוי החדש דומה לקודם ולא זהה לו, וכדאי להשוות אותו מול ביטוח בריאות פרטי רגיל שנמכר בשוק.

למימוש הזכות יש חלון זמן מוגבל, והוא נקבע בפוליסה עצמה ולא בהוראות. בפוליסה של עובדי הראל מדובר ב-60 ימים ממועד ההודעה של חברת הביטוח, בפוליסה של ההסתדרות הרפואית ב-90 ימים מהעזיבה, ובאחרות אפילו ב-180 ימים. בפוליסה של הראל המעבר מותנה גם בכך שהביטוח הקבוצתי לא חודש לאותו אדם אצל מבטח אחר. מי שמפספס את המועד מאבד את הרצף. יש פוליסות עם תנאים מיוחדים: בפוליסה של ההסתדרות הרפואית, מי שיוצא לעבוד בחו"ל ליותר מ-90 יום יכול לשמור על הזכאות להמשכיות עד 36 חודשים, אם ימשיך לשלם 25% מדמי הביטוח, אבל בזמן השהייה בחו"ל אין לו כיסוי. מי שמצטרף בתוך החלון מקבל בחלק מהפוליסות כיסוי רציף מהיום שבו הסתיים הביטוח הקבוצתי, בלי חודשים חשופים באמצע. כדי לדעת אילו פוליסות קבוצתיות רשומות על שמכם ובאיזו חברה, אפשר לחפש בהר הביטוח של רשות שוק ההון.

מה עושים לפני היום האחרון בעבודה

עזיבה של עובד אחד לא מסיימת את הפוליסה, ולכן גם ההודעה שהוא מקבל שונה. כשחברת הביטוח יודעת שהקשר בין המבוטח לבעל הפוליסה נותק, עליה לשלוח לו הודעה בכתב על סיום הביטוח בתוך 30 ימים מהיום שנודע לה, ולכל המאוחר בתוך 90 ימים מהעזיבה, ובה פירוט של הזכויות שלו לפי הפוליסה הקבוצתית. אין סיבה לחכות להודעה הזאת כדי להתחיל לבדוק. לפי ההוראות, הפוליסה הקבוצתית עצמה צריכה לפרט את זכויות המבוטחים, ואת הנוסח המלא שלה אפשר לבקש ממקום העבודה או מחברת הביטוח.

את שם חברת הביטוח, מספר הפוליסה ותנאי ההמשכיות שבה אפשר לקבל ממשאבי אנוש. מחברת הביטוח מבקשים הצעה בכתב לפוליסת פרט, עם רשימת הכיסויים שעוברים, המחיר, ההנחה ומועד תחילת הכיסוי החדש. הבדיקה צריכה לכלול גם את בני המשפחה שהיו מבוטחים דרך מקום העבודה, כי בעזיבה הביטוח מסתיים גם להם. בחלק מהפוליסות, למשל בהראל, זכות ההמשכיות חלה גם על בן הזוג אחרי גירושין או אחרי פטירה של המבוטח הראשי. אישור בכתב על רצף הביטוח ועל הכיסויים שהועברו מונע פערים בתקופת המעבר.

אם המעסיק החדש מציע ביטוח קבוצתי משלו, שווה לבדוק לפני שמוותרים על ההמשכיות אם הוא דורש הצהרת בריאות ואם הוא מחריג מצב רפואי קודם. במדריך הביטוחים שכדאי להחזיק בכל גיל ובמדריך הגדול לביטוח אפשר לבדוק אילו כיסויים נחוצים בכלל, לפני שמשלמים על פוליסת פרט.

שינויים בפוליסה והזכויות שמגיעות

כשהפוליסה הקבוצתית מתחדשת או משתנה בלי שנדרשה הסכמה מפורשת של המבוטחים, כל מבוטח יכול להודיע בתוך 60 הימים שאחרי החידוש או השינוי שהוא מבטל את הביטוח. הביטול חל מאותו מועד, בתנאי שלא הוגשה תביעה על מקרה שקרה באותם ימים. כשנדרשה הסכמה מפורשת והיא לא ניתנה, הביטוח מבוטל, אבל מי שמבקש להצטרף מחדש בתוך 45 ימים מההודעה השנייה של החברה ונותן את הסכמתו מצורף חזרה עם רצף ביטוחי.

• הרכב נגנב או הוכרז טוטאל לוס - כמה כסף באמת משלמת חברת הביטוח ומה קורה להלוואה?
• עוזרת בית נפצעה במהלך העבודה - מי משלם את הפיצויים והאם ביטוח הדירה מכסה את המעסיק?

מחלוקת על זכות ההמשכיות או על ההצעה שהתקבלה אפשר להעביר לממונה על פניות הציבור בחברת הביטוח, ואחר כך לרשות שוק ההון, שמבררת תלונות על מבטחים ורשאית להורות להם לתקן ליקוי. לתלונה כדאי לצרף את ההודעות שנשלחו ואת תאריך סיום העבודה, כי לפיהם נבדק אם החלון נשמר.