התגלתה מחלה קשה והטיפול ממומן על ידי קופת החולים - האם מגיע גם כסף מהביטוח הפרטי?

אדם שאובחן עם סרטן, עבר התקף לב או שבץ עשוי לקבל מחברת הביטוח סכום כסף משמעותי, גם כשקופת החולים מממנת את כל הטיפולים. ההסבר נמצא בהבדל בין שני סוגי ביטוח שנשמעים דומים אבל עובדים אחרת לגמרי.

ביטוח בריאות מסוג שיפוי מחזיר הוצאה שהייתה בפועל, ניתוח, תרופה או התייעצות, עד התקרה שבפוליסה. ביטוח מחלות קשות הוא ביטוח מסוג פיצוי: הוא משלם סכום שנקבע מראש ברגע שמתקיימת הגדרת המחלה בפוליסה, בלי לבדוק כמה עלה הטיפול ומי שילם עליו.

נניח שאישה בת 50 רכשה פוליסת מחלות קשות עם סכום ביטוח של 200 אלף שקל, וכעבור כמה שנים אובחנה אצלה מחלה שעונה להגדרה. גם אם הקופה מימנה את הניתוח, הכימותרפיה והתרופות, היא עשויה לקבל את מלוא 200 אלף השקלים לחשבון הבנק. את הכסף אפשר להפנות לכל מטרה: השלמת הכנסה בחודשי הטיפול, טיפולים משלימים, עזרה בבית או התאמת הדירה.

הפיצוי משתלם בנוסף לזכויות אחרות, כמו קצבת נכות מהביטוח הלאומי או קצבת נכות מקרן הפנסיה. קצבאות הנכות תלויות באובדן כושר העבודה ובאחוזי הנכות, ואילו ביטוח מחלות קשות נשען על האבחנה עצמה. לפי חוק חוזה הביטוח, פוליסה שמשלמת סכום קבוע אינה כפופה לכללי כפל ביטוח של ביטוחי השיפוי, ולכן מי שמחזיק שתי פוליסות כאלה יכול בדרך כלל לקבל משתיהן.

לכל פוליסה יש רשימת מחלות סגורה והגדרה רפואית לכל אחת מהן, וההגדרות משתנות בין החברות. גידול סרטני בשלב מוקדם, למשל, מזכה לרוב רק בחלק מהסכום, והתקף לב נבחן לפי ממצאים רפואיים מוגדרים. שתי פוליסות עם שם דומה עלולות לשלם אחרת על אותה אבחנה. הרשימות כוללות לרוב, מלבד סרטן, התקף לב ושבץ, גם מחלות כמו טרשת נפוצה, סוכרת נעורים ותרדמת. בפוליסה של הראל, למשל, נקבעו לחלקן תקופות המתנה נפרדות: שמונה שבועות לשבץ, חודשיים לטרשת נפוצה וחצי שנה לסוכרת נעורים.

בדרך כלל יש תקופת אכשרה של 90 ימים מתחילת הביטוח, ומחלה שאובחנה בתוכה לא מזכה בפיצוי. תקופת האכשרה לא חלה בדרך כלל על מקרה שנגרם בתאונה. לחלק מהמחלות נקבעות תקופות המתנה משלהן, ולפני מחלה נוספת התקופה ארוכה יותר, 180 ימים ואף שנה. בפוליסות רבות יש גם תקופת הישרדות של 14 ימים: אם המבוטח נפטר בתוכה, הפיצוי לא משולם. יש מוצרים שוויתרו על התנאי הזה.

גם הגיל משנה. בחלק מהפוליסות הכיסוי מסתיים בגיל 75, וסכום הביטוח יורד בהדרגה כבר מגיל 65, למשל ב-5% בכל שנה. יש פוליסות שמסתיימות אחרי תשלום אחד, ויש כאלה שמשלמות גם על מחלה נוספת, לעיתים בסכום נמוך יותר. הפוליסות נמכרות בדרך כלל לתקופות של שנתיים שמתחדשות מעצמן, ובחלקן הפרמיה מתעדכנת כל חמש שנים עד גיל 65. מי שבודק פוליסה ישנה צריך לבדוק גם מה כתוב בה על גובה הפרמיה בגילים המבוגרים, כשהסיכון לאבחנה עולה.

לפני שמגישים תביעה כדאי לבדוק בפוליסה את סכום הביטוח המעודכן, את ההגדרה של המחלה הספציפית ואת רשימת המסמכים. בדרך כלל יידרשו סיכום אשפוז, תשובת פתולוגיה ואבחנה של רופא מומחה. מי שלא בטוח אילו פוליסות יש לו יכול לבדוק בהר הביטוח של רשות שוק ההון, ובמדריך הגדול לביטוח מוסבר איך מזהים מה כבר מכוסה ומה מיותר.