מספטמבר: חברות הביטוח יאלצו להשלים את קופה"ח

המפקח על הביטוח, ידין ענתבי, פרסם היום חוזר המחייב את חברות הביטוח להציע לאדם החבר באחת מהתכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (תכניות השב"ן), אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי המשלים את הכיסוי שניתן על ידי תוכניות אלו עבור ניתוחים פרטים. בהתאם לחוזר על החברות להציע זאת במועד ההצטרפות לביטוח בריאות הכולל כיסוי שמקנה החזר הוצאות בגין ניתוחים פרטיים בישראל.

הנחיות אלו נועדו להגביר את המודעות של המבוטח לתכניות בעלות כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים ולצמצם בכך את כפל הכיסוי הקיים לעיתים בכל הנוגע לניתוחים פרטיים. בשוק ביטוחי הבריאות קיימים שלושה רבדים המעניקים כיסוי לשירותי בריאות: הרובד הבסיסי שנותנות קופות החולים לכלל תושבי המדינה במסגרת סל שירותי הבריאות, הרובד המשלים שניתן תמורת תשלום נוסף למי שהצטרפו לתכנית לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (שב"ן) והרובד הפרטי הנמכר על ידי חברות ביטוח. כ- 70% מאזרחי מדינת ישראל הם עמיתים בתכניות השב"ן ורוב האזרחים המבוטחים בביטוח רפואי פרטי כלשהו בחברת ביטוח, הם גם עמיתים בתכניות השב"ן.

מבנה זה של שוק ביטוחי הבריאות יוצר במקרים רבים כפל כיסוי עבור בעלי הביטוח הפרטי שהם גם עמיתים בשב"ן, בעיקר בכיסוי הנוגע לניתוחים פרטיים בישראל. מצב זה, מביא לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כיסוי ביטוחי, בין היתר, עקב אי ידיעת הזכויות המוקנות להם ברבדים השונים.

לפיכך, נקבעה בחוזר חובתו של מבטח להציע למבוטח, במועד ההצטרפות לביטוח בריאות (הכולל כיסוי לניתוחים), אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי המשלים את הכיסוי שניתן על ידי תכניות השב"ן עבור ניתוחים פרטיים בישראל.

כמו כן, נקבעה חובת המבטח להציע למבוטח אפשרות לרכוש הרחבה לכיסוי זה, שתאפשר למבוטח לעבור, בעת סיום חברותו בשב"ן, לתכנית בעלת כיסוי ביטוחי מלא (ללא התחשבות בזכויות הניתנות בשב"ן), וזאת ללא בחינה מחודשת של מצב בריאותו וללא תקופת אכשרה.

החוזר תקף החל מה-01/09/2007.