האוצר: ל-70% מהאזרחים ביטוח משלים בקופ"ח

המפקח על הביטוח באוצר, ידין ענתבי, פרסם היום טיוטת הנחיות המחייבת את חברות הביטוח להציע לאדם החבר באחת מהתכניות לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (תכניות השב"ן), אפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי המשלים את הכיסוי שניתן על ידי תכניות השב"ן עבור ניתוחים פרטיים בישראל.

על האפשרות להינתן למבוטח במועד ההצטרפות לביטוח בריאות הכולל כיסוי לניתוחים.

באוצר אמרו, כי מטרת ההנחיות הינה להגביר את המודעות של המבוטח לתכניות בעלות כיסוי ביטוחי משלים לניתוחים ובכך לצמצם את כפל הכיסוי הקיים לעיתים בכל הנוגע לניתוחים פרטיים.

בשוק ביטוחי הבריאות קיימים שלושה רבדים המעניקים כיסוי לשירותי בריאות: הרובד הבסיסי שנותנות קופות החולים לכלל תושבי המדינה במסגרת סל שירותי הבריאות, הרובד המשלים שניתן תמורת תשלום נוסף למי שהצטרפו לתכנית לשירותי בריאות נוספים של קופות החולים (שב"ן) והרובד הפרטי הנמכר על ידי חברות ביטוח.

כ-70% מאזרחי מדינת ישראל הם עמיתים בתכניות השב"ן. רוב האזרחים המבוטחים בביטוח רפואי פרטי כלשהו בחברת ביטוח הם גם עמיתים בתכניות השב"ן.

מבנה זה של שוק ביטוחי הבריאות יוצר במקרים רבים כפל כיסוי עבור בעלי הביטוח הפרטי שהם גם עמיתים בשב"ן, בעיקר בכיסוי הנוגע לניתוחים פרטיים בישראל. מצב דברים זה מביא לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כיסוי ביטוחי, בין היתר, עקב אי ידיעת הזכויות המוקנות להם ברבדים השונים.

לפיכך, נקבעה חובתו של המבטח להציע למבוטח את האפשרות לרכוש תכנית בעלת כיסוי ביטוחי משלים, אשר תכסה את ההפרש בין סך ההוצאות בפועל לבין ההוצאות ששולמו לו על ידי קופת החולים במסגרת השב"ן, בעת ביצוע ניתוח פרטי בישראל. כמו כן, מוצע כי מבוטח שביטל במהלך תקופת הביטוח את חברותו בתכנית השב"ן בקופה שבה הוא חבר, ולא הצטרף לתכנית שב"ן בקופה אחרת, יהיה רשאי לפנות למבטח, ולבקש להצטרף לתכנית בעלת כיסוי ביטוחי מלא לניתוחים (ללא התחשבות בזכויות הניתנות בשב"ן), ללא בחינה מחודשת של מצב בריאותו.