מגיל 21 הילדים משלמים: כך נקבעת ההשתתפות של המשפחה באשפוז סיעודי

"קוד סיעודי" הוא הכינוי המקובל לסיוע שמשרד הבריאות נותן למימון אשפוז של קשיש במוסד, והדרך אליו עוברת בוועדה גריאטרית שמסווגת את המטופל כסיעודי או כתשוש נפש. המשרד משלם למוסד את מלוא עלות האשפוז, ואז גובה בחזרה השתתפות עצמית מהמטופל ומבני משפחתו לפי מבחני הכנסה.

הנוהל שמסדיר את הגבייה, חוזר מנכ"ל 8/2018, מונה ארבעה משתתפים במימון: המטופל, בן או בת הזוג, הבנים והבנות מגיל 21 ומעלה שגרים בישראל, ומשרד הבריאות עצמו. הסעיף השלישי הוא זה שמפתיע משפחות. ילד בגיר עם משק בית נפרד, עם משכנתה משלו ועם ילדים משלו, נכנס לחישוב, ממלא שאלון הצהרה ומצרף תלושי שכר או שומת מס.

ארבעה מקורות מימון נבדקים בסדר קבוע, וההכנסה של הילדים יושבת בסופו. קודם ממצים את ההכנסות השוטפות של הקשיש ושל בן או בת הזוג, אחר כך את ההכנסות מנכסי מקרקעין, אחר כך את הנכסים הכספיים שלהם, ומשם ממשיכים אל ההכנסות השוטפות של הילדים הבגירים.

רצפת התשלום של הקשיש עצמו עומדת על 37% מקצבת הזקנה ליחיד. הקצבה הבסיסית ליחיד היא 1,838 שקל בחודש, כך שההשתתפות המזערית מגיעה לכ-680 שקל. התקרה היא מלוא מחיר יום האשפוז שהמשרד משלם למוסד, וסך ההשתתפות של כל בני המשפחה יחד מוגבל לעלות האשפוז בפועל. כשהסכום המצטבר חורג מהעלות, מפחיתים את חלקם של הילדים באופן יחסי.

תגמולי ביטוח סיעודי נשארים מחוץ למבחן ההכנסה של המטופל ושל בן הזוג, וזה סעיף מעשי למי שמחזיק פוליסה ותיקה. אצל הילדים הבגירים החישוב מוותר גם על תגמולים מביטוחים פרטיים, על החסכונות וקופות הגמל שלהם, על הכנסות בן או בת הזוג שלהם ועל קצבאות הילדים, וגם קצבאות נכות, שירותים מיוחדים וגמלת ניידות נשארות בחוץ. להרחבה: ביטוח סיעודי: מה נשאר אחרי שהפוליסות הפרטיות נסגרו.

לבן או בת הזוג שנשארים בבית מותירים מתוך ההכנסה המשותפת שורה של סכומים: דמי כיס למטופל, מס הבריאות, קצבת הזקנה האישית, שווי 18 נקודות זיכוי, הוצאות משכנתה או שכר דירה, מסים עירוניים, שווי 3 נקודות זיכוי לעזרה ביתית, ואת הפרמיה של הביטוח הרפואי המשלים שלהם. מי שמחזיק כמה פוליסות שמכסות אותו אירוע ימצא ערך בבדיקת כפל ביטוחים עוד לפני הפנייה ללשכת הבריאות.

שלושה חודשי שכר ברוטו הם הבסיס לחישוב אצל ילד שכיר, ואצל עצמאי נלקחת השומה האחרונה ממס הכנסה. מההכנסה מפחיתים הוצאות דיור, ואז מחלקים במספר הנפשות: מי שחי לבדו נספר כשלוש נפשות, מי שנשוי לבן זוג בעל הכנסה נספר כשתיים, כל ילד עד גיל 21 מוסיף נפש, וילד בגילאי 21 עד 26 נספר כרבע נפש. את ההכנסה לנפש מתרגמים לנקודות זיכוי ומשווים לטבלה מדורגת: עד שש נקודות זיכוי לנפש הילד פטור לגמרי, ומעליה החיוב מטפס בהדרגה. התוצאה מוכפלת ב-125%.

483 שקל בחודש היה הסכום שהחזיר המחשבון הרשמי של משרד הבריאות בהרצה על תרחיש אחד: בן נשוי, בן זוג עם הכנסה, שני ילדים מתחת לגיל 21, שכר ברוטו ממוצע של 20 אלף שקל ומשכנתה חודשית של 4,000 שקל. אותו תרחיש בדיוק, כשבן הזוג של אותו בן נמצא מחוץ לשוק העבודה, ירד ל-105 שקל בחודש, מפני שמספר הנפשות עולה לחמש ומלוא המשכנתה נכנסת להפחתה.

• עתירה לבג"ץ: חוקרים של הראל ומנורה מפילים בפח מבוטחים סיעודיים
• חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד? לא בהכרח סוף פסוק

לוחות הזמנים כתובים בנוהל: ביקור אחות בבית המטופל בתוך 14 ימי עבודה מהגשת המסמכים, החלטת הוועדה הגריאטרית בתוך 10 ימי עבודה מרגע שהתיק הושלם, וחישוב ההשתתפות בתוך 13 ימי עבודה. כל מי שנקבע לו חיוב מוזמן לחתום על כתב התחייבות כספית, והתשלום עובר בהוראת קבע.

המוסד הסיעודי מנוע מלגבות כספים נוספים מהמטופלים שמאושפזים במימון המשרד או מבני משפחתם, וערעור על הסיווג התפקודי ועל גובה ההשתתפות מוגש ללשכת הבריאות. בן משפחה שהפך חייב בתשלום בעקבות עדכון סכומים חותם על התחייבות ועל הוראת קבע בתוך 14 יום מקבלת ההודעה.