ביה"ח שיבא התרשל במניעת חיידקים אלימים בפגייה בשנת 2011
בית המשפט קיבל חלקית את תביעת משפחתו של תינוק שנפטר בגיל חמישה ימים. בית החולים לא בירר את נסיבות מותו של התינוק וצעדי היגיינה ננקטו רק בדיעבד
בית החולים שיבא (תל השומר) לא נקט בשנת 2011 בפעולות המתאימות למניעת הידבקות בחיידק אלים בפגייה, למרות מקרה קודם של תינוק שנפטר בנסיבות דומות. צעדים ננקטו רק לאחר מותו של תינוק נוסף באוקטובר 2011. כך קובעת שופטת בית המשפט המחוזי בתל אביב, אורלי מור-אל.
מור-אל קיבלה חלקית את תביעת הוריו ואחותו התאומה של התינוק, שנפטר בגיל חמישה ימים לאחר שהותקף בידי חיידק אלים. היא חייבה את המדינה, כבעלת בית החולים, לשלם למשפחה 1.8 מיליון שקל והוצאות בסך 400,000 שקל. מור-אל קבעה, כי בית החולים לא עשה את הדרוש כדי למנוע את ההידבקות וכי נפלו כשלים חמורים בטיפול בתינוק בשלושת הימים האחרונים לחייו.
מאחר שהתינוק נדבק בבית החולים, אחותו התאומה לא נדבקה וכאמור היו מקרים דומים קודמים - קבעה מור-אל שעל המדינה להוכיח שהיא עשתה את הנחוץ למנוע את ההידבקות. "על בית החולים החובה לוודא שנעשה כל שניתן על מנת למנוע העברת חיידקים לפגים המאושפזים במחלקה ולהקטין את סיכויי ההדבקה", אך המדינה לא עמדה בנטל זה.
לא הוכח שההנחיות קוימו
כבר בספטמבר 2009 קבע חוזר מנכ"ל משרד הבריאות הנחיות היגיינה שעל הצוות לעמוד בהן. אולם, המדינה "לא פעלה בדרך כלשהי להוכיח כי הנחיות אלו נשמרות באופן כלשהו וכי ננקטת בבית החולים מדיניות עקבית של ניטור והבטחת היענות הצוות המטפל להנחיות. אין באף אחד מן התצהירים שהוגשו על ידי הנתבעת התייחסות להדרכת הצוות, לניטור, להטמעת ההנחיות או לאמצעים המצויים בידי הצוות על מנת להבטיח היגיינה.
"בנוסף, לא הוצג כל נוהל כתוב של בית החולים לפני האירוע לגבי שמירה על היגיינה ומניעת העברת חיידקים לא בבית החולים בכלל ולא בפגייה בפרט. דווקא לאחר האירוע, כוננו נהלים כתובים ומפורטים, המנחים את הצוות בדבר חובותיהם בנוגע להיגיינה בפגייה. בנהלים אלה טמונה ההנחה ש'ניתן להוריד באופן משמעותי את שיעור הזיהומים ע"י שילוב של הדרכת הצוות, הקמת צוות עבודה משותף, שיפור תהליכי עבודה, ניטור הזיהומים והיזון חוזר של הצוות' - מה מאלה נעשו טרם האירוע? דבר לא הוכח למעט שמועה מפה לפה להורים שעליהם לשטוף ידיים וללבוש חלוק.
"...הנתבעת בחרה באסטרטגיה של 'שתיקה רועמת' בכל הנוגע להתנהלות הצוות בהקשר זה, לקיומן של הנחיות ולפעולות שנעשות על מנת להבטיח קיומן על אף העומס. הדברים מקבלים משנה תוקף שעה שרק חמיטשה חודשים קודם לכן הייתה התפרצות חיידק במחלקה, נפטר פג, ומצופה היה שתהא בדיקה, ריענון ההנחיות, ביצוע ניטור, תחקיר. דבר לא נעשה או לפחות דבר לא הוכח. שתיקה זו עומדת כנגד עמדת הנתבעת, ומביאה לידי מסקנה שלא עמדה בנטל.
"התנהלותה הלקויה של הנתבעת, נלמדת גם מהאופן בו התנהלה לאחר האירוע. לאחר אירוע כה מצער ומזעזע, בוודאי גם לצוות, מצופה היה שיעשה תחקיר מסודר במחלקה, בבית החולים ובמשרד הבריאות ויופקו לקחים. בית משפט בתוך עמו הוא יושב ונתקל לא פעם בתחקירים המבוצעים לאחר אירועים מסוג זה. דא עקא, שמהעדויות שהובאו עלה, שכל נעשה הוא שיחה כלשהי, למחרת האירוע, של פרופ' קוינט עם ד"ר [לאה] ליבוביץ שהייתה רופאה בכירה כוננית בערב האירוע". פרופ' יעקב קוינט היה מנהל מחלקת פגים ויילודים בשיבא באותה עת.
פיצוי על קיצור החיים
מור-אל מדגישה: "הטמעת הכללים, הניטור והפקת הלקחים חשובים ביותר ומצדיקים אמת מידה מחמירה כלפי בית החולים והמדינה. בהקשר זה לא מדובר בקבלת החלטות או בתיעוד בלחץ משמרת, אלא בחשיבה מעמיקה תחת 'אורות הניאון', איך אפשר למנוע את המקרה הבא. מצופה היה לחשיבה כזו אחרי ההתפרצות הראשונה בחודש מאי שאולי היתה מונעת את המקרה הנוכחי ומצופה היה לחשיבה כזו לאחר האירוע דנן. ככל שנעשתה, הדבר לא הוכח".
מור-אל פסקה פיצוי על קיצור חייו של התינוק ודחתה את יתר חלקיה. היא אומרת, כי האחות התאומה אינה זכאית לפיצוי משום שמטבע הדברים לא הייתה עדה לאירועים וכי לא הוכחה פגיעה ישירה כתוצאה מהם. התינוק אמנם נקבר בקבר משותף, כפי שהיה מקובל לגבי פגים עד 2014, אך הדבר לא נעשה בידי המדינה אלא החברה קדישא. את המשפחה ייצגה עו"ד עילית נבו-רפאל, ואת המדינה - עו"ד אבלין אביעד.
