עתירה לבג"ץ: חוקרים של הראל ומנורה מפילים בפח מבוטחים סיעודיים

ארבע קופות החולים וחברות הביטוח הראל ומנורה מנהלות חקירות סמויות נגד מבוטחים שאושרו כזכאים לביטוח סיעודי, במטרה לשלול מהם את הגמלאות החודשיות המגיעות להם. כך טוענים עמותת אביב לגיל השלישי ו-12 מבוטחים בעתירה שהגישו לבג"ץ, בדרישה לרשות שוק ההון, הביטוח והחיסכון למנוע חקירות אלו.

מנורה מעניקה את הביטוח הסיעודי לחברי מכבי שירותי בריאות, מאוחדת שירותי בריאות וקופת חולים לאומית; הראל היא המבטחת של שירותי בריאות כללית. הקופות והחברות גם הן משיבות בעתירה, בה נטען: "מדובר בתופעה שהתגברה במהלך שלוש השנים האחרונות, והפכה לשיטה של ממש, במסגרתה חברות הביטוח מפעילות פרקטיקה של הוצאת חקירות סמויות כנגד מבוטחים בביטוח הסיעודי, לאחר שזכאותם נבחנה ואושרה מכוח הדין והפוליסה. 

"כך, חברות הביטוח מוציאות חקירות סמויות, כמעט כדבר שבשגרה, כנגד מבוטחים סיעודיים זמן קצר לאחר שזכאותם לתגמולי ביטוח סיעודי אושרה על ידה ומטעמה, לאור הערכה תפקודית שבוצעה ידי רופא מוסמך. מטרתם של חקירות אלו היא לבלוש אחר המבטחים הסיעודיים ואחר דרך התנהלותם במטרה לשלול מהם את גמלת הסיעוד, לא אחת תוך הפעלת שיטות מניפולטיביות ופסולות ובמנוגד לחובות החלות עליהם מכוח החוזר המאוחד אשר קובעות קריטריונים להוצאת חקירה.

שיחות טלפון אנונימיות וכוזבות

"כמו כן, כדבר שבשגרה, לאחר קיום החקירה, שוללות חברות הביטוח את הזכאות שניתנה למבוטחים הסיעודיים וזאת ללא נימוק מספק שיש בו כדי להסביר את סיבת השלילה; מבלי שניתנה למבוטח זכות שימוע או עיון; מבלי שהוצג בפניו דו"ח החקירה שעל פיו נשללה זכאותו ומבלי הנמקה מספקת; ומבלי שניתנה לו אפשרות לעיין בכללים המגבילים את פעולת החקירה.

"הפרקטיקה הפסולה של החקירות הסמויות נשוא העתירה דנא, מהווה לא אחרת מדרך של חברות הביטוח לחסוך במשאבים על חשבונם של המבוטחים הסיעודיים. החקירות לעיתים מופעלות בניגוד לחוזר המאוחד וללא בדיקה או פיקוח של משיבי המדינה שתפקידם לפקח על פעולות פסולות כגון אלו.  

"אולם היא מתאפשרת גם בשל לקונות הקיימות בהוראותיהם של משיבי המדינה שמאפשרות לחברות הביטוח לשלול זכאות שכבר ניתנה, ללא הצגת תשתית עובדתית מספקת, ללא נימוק וללא מתן זכות טיעון. וכך באחת, בלא שיש בידם דרך לטעון לחפותם, להסביר את חומרי החקירה או לראות את תוכנם, המבוטחים הסיעודיים, אשר רובם זקנים, נותרים ללא תגמולי הביטוח הסיעודי שאושרו להם וללא כסף מספק להמשך קיומם הבסיסי". 

כך למשל מסופר בעתירה, כי אחת העותרות - סיעודית בת 82 - קיבלה שיחת טלפון אנונימית, בה התבקשה לבוא לתחנת האוטובוס הסמוכה כדי לקבל חבילה מבתה. היא עשתה זאת במאמץ רב, והוחזרה לביתה בידי שכנה שסייעה לה; בעקבות זאת שללה ממנה הראל את הביטוח הסיעודי. מנורה שללה את הביטוח מעותר בן 86, אשר במאמץ רב ירד מדירתו לאחר שיחת טלפון אנונימית בה נאמר בצורה שקרית שרכבו חוסם משאית זבל.

עוד נאמר, כי הראל שללה את הקצבה של עותרת בת 84 בנימוק שנכדהּ - שנרשם כמטפל הסיעודי - לא נכח בביתה. היא טוענת, כי החוקרת התחזתה למתנדבת שתבוא לבקר אותה, ועקב כך היא דחתה את הגעתה של המטפלת הסיעודית. עותר בן 81 איבד את הקצבה של הראל לאחר שנצפה צועד לבדו מרכבו אל הרופא; הוא אמר שנאלץ לעשות זאת, תוך הסתכנות בנפילה, בשל העדר חניה סמוכה. ואילו עותרת בת 76 איבדה את הקצבה של הראל לאחר שנצפתה מחוץ לביתה, נעזרת בהליכון ומלווה בידי מטפלת. העתירה הוגשה באמצעות עוה"ד ליעד סטרולוב ונמרוד גורנשטיין.