חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד? לא בהכרח סוף פסוק

המעבר למצב סיעודי מביא עימו לא רק קושי רגשי ופיזי משמעותי, אלא גם עול כלכלי כבד על החולה ובני משפחתו. מבוטחים רבים משלמים במשך עשרות שנים לחברות הביטוח, מתוך ציפייה ברורה שביום פקודה יעמוד לרשותם גב כלכלי שיאפשר להם להתמודד עם המציאות החדשה.

ואולם, לא אחת הם נתקלים במכתב דחייה נוקשה מצד חברת הביטוח - לעיתים אף לאחר שהתביעה כבר אושרה בעבר ושולמו תגמולי ביטוח לתקופה מסוימת. טעות נפוצה היא להשלים עם הדחייה. הבנת הזכויות, היכרות עם מבחני הזכאות ופעולה נכונה מול חברת הביטוח עשויות לשנות את התוצאה. במקרים רבים, בחינה מקצועית של התיק מאפשרת לפתוח מחדש את הדרך לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי המגיעים למבוטח כדין.

מדוע חברות הביטוח ממהרות לדחות תביעות סיעוד?

על מנת לקבוע אם מבוטח מצוי במצב סיעודי, חברות הביטוח בוחנות את יכולתו לבצע פעולות יומיומיות בסיסיות (הידועות כמבחני ADL): קימה ושכיבה, רחצה, הלבשה, אכילה, ניידות ושליטה על סוגרים. לחלופין, נוצרת זכאות לקבלת קצבה בשל היות המבוטח "תשוש נפש" - מצב של ירידה קוגניטיבית, פגיעה בזיכרון, בהתמצאות ובשיפוט, הדורש השגחה מתמשכת.

אלא שחברות הביטוח נוטות לפרש הגדרות אלו בצמצום. לעיתים הן קובעות, כי המבוטח מסוגל לבצע פעולה מסוימת, אף שהוא עושה זאת בקושי רב, תוך סיכון ממשי, או רק בעזרת אדם אחר, ומתעלמות מהצורך הממשי בהשגחה.

מה קורה אם החברה מפסיקה את התשלומים?

תופעה נפוצה ומקוממת במיוחד היא הפסקת תגמולי סיעוד לאחר שכבר אושרו ושולמו למבוטח. במקרים רבים מדובר במבוטחים שחברת הביטוח הכירה במצבם הסיעודי, שילמה להם תגמולים במשך תקופה ממושכת - לעיתים חודשים ארוכים ואף שנים - ולפתע הודיעה על הפסקת התשלום בטענה כי חל שיפור במצבם.

כיצד הדבר קורה? לא אחת חברות הביטוח שולחות חוקרים פרטיים או מבצעות בדיקות תפקודיות חוזרות, ולאחר מכן מסתמכות על תיעוד נקודתי, חלקי ומגמתי. כך, די בכך שמבוטח תועד ברגע בודד מרים שקית, פותח דלת או יוצא מהבית, כדי לטעון ששוב אינו סיעודי.

לכן חשוב לדעת: הודעה על הפסקת תגמולים אינה סוף פסוק. במקרים רבים מדובר בנקודת מוצא לבחינה מחודשת ומקצועית של התיק. ניהול נכון של ההליך עשוי להפוך את ההחלטה, לחדש את התשלומים השוטפים ואף לזכות בתגמולים רטרואקטיביים בגין כל התקופה שבה הופסקו התשלומים שלא כדין וללא כל הצדקה.

• ביהמ"ש העליון אשרר את מכרז הענק של הביטוח הלאומי לטיפול סיעודי ביתי
• רק 15% מושבים בטיסות למקרים חריגים - משבר בהכנסת מטפלים זרים

מהו התאריך שחייבים לבדוק מיד בפוליסה?

סוגיה קריטית שרבים אינם מודעים אליה בתביעות סיעוד היא תקופת ההתיישנות. בעבר, היא עמדה על שלוש שנים בלבד ממועד אירוע הסיעוד. ואולם, בעקבות תיקון 11 לחוק חוזה הביטוח, הוארכה תקופת ההתיישנות לחמש שנים ביחס לפוליסות סיעוד שהופקו או חודשו החל מ-26.11.2020.

לכן, חשוב לבדוק מיד את מועדי הפוליסה ואת המועד שבו המבוטח הפך לסיעודי. גם אם חלף זמן רב וחברת הביטוח דחתה אתכם בעבר, ייתכן שחלון הזמן להגשת תביעה עדיין פתוח ותוכלו לדרוש מאות אלפי שקלים רטרואקטיבית. חשוב לזכור: פנייה לחברה או התכתבות עם חברת הביטוח אינן עוצרות את מירוץ ההתיישנות; רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת אותו.

האם ניתן לקבל כספי סיעוד גם לאחר פטירת המבוטח?

משפחות רבות מרכזות את כוחותיהן בטיפול יקיריהן, ובעת פטירתו מניחות בטעות כי פקעה הזכות לקבל כסף מחברת הביטוח. בפועל, מדובר בכסף המגיע ליורשים כדין. אם המנוח היה במצב סיעודי לפני מותו והחזיק בפוליסה תקפה, יורשיו החוקיים זכאים להגיש תביעה רטרואקטיבית ולקבל את מלוא התגמולים עבור השנים שקדמו לפטירתו (בכפוף לתקופת ההתיישנות), סכומי עתק היכולים להקל על ההוצאות הרבות שהיו סביב הטיפול בו.

• צעד נדיר: ביהמ"ש חייב את שני הצדדים בהוצאות לטובת אוצר המדינה
• סופית: אושרה תביעה ייצוגית נגד חברות האשראי בנוגע לעושק קשישים

האם קצבה מביטוח לאומי מבטיחה תשלום אוטומטי מהביטוח הפרטי - ולהיפך?

מבוטחים רבים סבורים בטעות, כי הכרה מצד המוסד לביטוח לאומי (או קבלת גמלת שר"מ) מחייבת את חברת הביטוח הפרטית לשלם אוטומטית. בפועל, הגופים פועלים לפי מערכות כללים ומבחני זכאות שונים. הכרה של גוף אחד אמנם מהווה אינדיקציה ראייתית, אך היא אינה מחייבת את הגוף השני. יש לנהל כל תביעה בהתאם לקריטריונים ולכללים החלים עליה.

מתי הזמן הנכון לפנות לקבלת ייעוץ משפטי?

ניהול תביעת סיעוד מול חברת ביטוח אינו מסתכם במילוי טופס ושליחת מסמכים קיימים. ניהול תביעת סיעוד דורש איסוף קפדני של תיעוד רפואי, הבנת האותיות הקטנות והתמודדות עם הערכות תפקוד וחקירות. מומלץ לפנות לייעוץ מקצועי מיד עם קבלת מכתב דחייה או הודעה על הפסקת תשלומים. לעיתים כדאי לעשות זאת עוד לפני הגשת התביעה הראשונה, על מנת לבנות את התיק נכון, להימנע מטעויות ולהציג תמונה תפקודית מלאה.

בתחום תביעות הסיעוד נהוג לבצע בדיקה ראשונית של סיכויי התיק ללא התחייבות כספית, ושכר הטרחה מבוסס על אחוזים מהצלחה בלבד. הדבר מאפשר למשפחות לנהל את ההליך ללא נטל כלכלי מראש, במטרה אחת - מימוש מלא של הזכויות שנרכשו במיטב כספן.

עו"ד מורן אשכנזי ועו"ד לימור סלמן עוסקות בדיני ביטוח, ביטוח לאומי ונזיקין (צילום: דורון לצטר)