שלוש מומחיות שלה קבעו שהאיש סיעודי - הראל עדיין שללה את הקצבה

האם ייתכן שקשיש שהוכר כסיעודי גם על ידי המוסד לביטוח לאומי, וגם על ידי שלוש מומחיות מטעם חברת הביטוח עצמה, כלל אינו סיעודי? הטענה הזו נשמעת מופרכת לחלוטין, אך בפועל זהו בדיוק קו הפעולה שנקטה הראל כלפי ג', כפי שעולה מתביעה שהוגשה בימים אלה לבית משפט השלום בהרצליה.

בתביעה מתואר כיצד שלוש מומחיות מטעם חברת הביטוח קבעו בזו אחר זו כי ג', בן 83 מנס ציונה שמבוטח בביטוח סיעודי של החברה, מצוי במצב סיעודי קשה, ואינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו פעולות יומיומיות בסיסיות. למרות זאת, בהראל החליטו לשלוח בעקבותיו חוקרים פרטיים, שהגיעו, משום מה, למסקנה הפוכה לחלוטין, ובעקבות זאת נשללו ממנו תגמולי הסיעוד פעם אחר פעם.

על פי התביעה, ג' מבוטח במשך שנים בפוליסת סיעוד קולקטיבית של חברי קופת חולים כללית. החל מ-2022 הידרדר מצבו הרפואי והתפקודי באופן משמעותי. לצד מחלות כרוניות קשות, סובל ג' מחולשה כללית, נפילות חוזרות, ירידה קוגניטיבית וקושי גובר בביצוע פעולות יומיומיות בסיסיות. בעקבות ההידרדרות במצבו, פנה ג' למוסד לביטוח לאומי, שהכיר בו כסיעודי לאחר שנקבע כי הוא זקוק לעזרת הזולת בביצוע כל הפעולות היומיומיות הבסיסיות.

בהמשך פנה ג' להראל בדרישה לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודיים שמגיעים לו. בדצמבר 2023 נשלחה לביתו מומחית ראשונה מטעם החברה, שקבעה כי הוא זקוק לעזרת הזולת בשלוש פעולות יומיום חיוניות: הלבשה, רחצה ומעברים. על סמך ממצאיה, קבעה המומחית כי ג' עומד בהגדרת מצב סיעודי על פי תנאי הפוליסה, ובעקבות זאת החלה הראל לשלם לו תגמולי סיעוד חודשיים.

לקראת תום תקופת ההכרה הזמנית, שלחה הראל מומחית נוספת לבדיקת מצבו. גם הפעם נקבע כי ג' אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו את פעולות ההלבשה, הרחצה והמעברים, ובהראל האריכו את זכאותו לתגמולי סיעוד עד סוף 2025.

אלא שחודשים ספורים בלבד לאחר מכן, שלחה הראל חוקר פרטי כדי להתחקות אחר פעולותיו של ג'. זמן קצר לאחר מכן הודיעה החברה כי היא מפסיקה את תגמולי הסיעוד שלו, בטענה כי מממצאי החקירה עולה כי הוא מסוגל לבצע את הפעולות היומיומיות שבהן לכאורה הוא היה מוגבל, בכוחות עצמו.

ג' לא ויתר, והעביר לחברה מסמכים רפואיים המעידים על המשך הידרדרות במצבו. בעקבות זאת שלחה הראל מומחית שלישית לביתו. בחוות דעתה, קבעה המומחית כי מצבו אף חמור יותר מזה שנקבע בבדיקות הקודמות, וכי כעת הוא לא מסוגל לבצע ארבע פעולות יומיומיות בסיסיות: הלבשה, רחצה, מעברים וניידות. בעקבות קביעתה, חזרה בה 'הראל' מהחלטתה ושבה לשלם לג' תגמולי סיעוד.

אלא שגם הפעם ההכרה לא האריכה ימים. פחות מחצי שנה לאחר מכן שלחה החברה חוקר פרטי נוסף, שהגיע שוב למסקנה כי ג' מסוגל לבצע את פעולות היומיום בעצמו - אף ששלוש מומחיות שונות מטעם החברה עצמה, ומומחים מטעם המוסד לביטוח לאומי, קבעו בדיוק את ההפך.

לאחר שלילות התגמולים ושורת החקירות והמעקבים, פנה ג' לעורכי הדין רפאל אלמוג ואריאל גולד ממשרד עורכי הדין רפאל אלמוג ושות', שהגישו בשמו תביעה נגד הראל לבית משפט השלום בהרצליה. בתביעה טוענים עורכי הדין אלמוג וגולד כי התנהלות הראל היא חסרת תום לב ומנוגדת באופן מוחלט לקביעות המקצועיות של אנשי הרפואה שפעלו מטעמה.

• הראל הגדילה רווח - השוק ציפה ליותר
• "השוק הישראלי כבר מסתכל ליום שאחרי המלחמה, אבל התנודתיות עדיין כאן"

לטענתם, לא ייתכן שממצאי חוקרים פרטיים שאינם אנשי רפואה יגברו על חוות דעת רפואיות של מומחיות שבדקו באופן דקדקני את המבוטח, וקבעו פעם אחר פעם כי הוא במצב סיעודי. עוד נטען בתביעה כי השימוש החוזר בחוקרים פרטיים, לאחר כל בדיקה רפואית מזכה, נועד להפריך באופן מלאכותי את קביעות המומחים של החברה עצמה, ובכך להתחמק מתשלום תגמולי הסיעוד המגיעים למבוטח.

במסגרת התביעה, מבקשים עורכי הדין אלמוג וגולד מבית המשפט לחייב את הראל להשיב לג' את מלוא תגמולי הסיעוד שנשללו ממנו, להחזיר לו את דמי הפרמיות ששילם בתקופות שבהן היה זכאי לפטור מלא, ולחייב את חברת הביטוח בהוצאות משפט, שכר טרחת עורכי דין וריבית עונשית גבוהה במיוחד, לנוכח התנהלותה חסרת תום לב. מהראל עדיין לא הוגש כתב הגנה.