בלי אישור פרטני לכל פוליסה: רשות שוק ההון משנה את כללי ביטוח הבריאות הקבוצתי
רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון מבקשת לקצר את הדרך שעוברת פוליסת בריאות קבוצתית עד שהיא מגיעה לעובדים, לחברי ארגונים ולוועדים. בטיוטת חוזר שהופצה להערות הציבור מוצע מנגנון של "תוכנית מסגרת": המבטחת תגיש מראש מבנה של כיסויים, הרחבות ורובדים, וכל עוד פוליסה קבוצתית נבנית מתוך הרכיבים שכבר אושרו, היא תוכל לצאת לדרך בלי לעבור בכל פעם הליך אישור נפרד.
בהסדר הקיים, תוכנית קבוצתית שמבטחת יותר מ-10,000 איש מחייבת בחינה מוקדמת של הרשות. בפועל, המשמעות היא שמכרז של ועד עובדים גדול או של ארגון מקצועי עשוי להיתקע שבועות ארוכים עד שהמבטחת מקבלת אור ירוק, גם כשמדובר בכיסויים מוכרים שכבר קיימים בשוק.
המספרים מסבירים את המהלך. היקף הפרמיות בביטוחי בריאות קבוצתיים הגיע ב-2025 לכ-8.2 מיליארד שקל. מתוכם, כ-4.9 מיליארד שקל הם ביטוחי סיעוד קבוצתיים, רובם הגדול דרך קופות החולים, והם מוחרגים מהשינוי המוצע. כלומר, החוזר נוגע בשוק של כ-3.3 מיליארד שקל בשנה, שכולל ביטוחי ניתוחים, תרופות, השתלות ושירותים אמבולטוריים שמעסיקים וארגונים רוכשים עבור חבריהם.
הידעת?מה ההבדל בין ביטוח בריאות קבוצתי לפרטי?
עבור המבטחות הגדולות, כמו הראל, כלל ביטוח ומגדל, מדובר בהקלה תפעולית ובקיצור זמנים בתחרות על מכרזים קבוצתיים. במקביל, הרשות שומרת לעצמה את הסמכות לבקר את הפוליסות גם בדיעבד, ולדרוש תיקונים אם יתברר שהמבטחת חרגה מהמסגרת שאושרה.
ההיגיון של הרגולטור פשוט יחסית: רוב הפוליסות הקבוצתיות בנויות מאותן אבני בניין, ובדיקה חוזרת של כל צירוף מחדש גוזלת משאבים מהרשות ומהמבטחות. מנגד, ארגוני צרכנים עשויים לטעון שבדיקה מוקדמת היא בדיוק השלב שבו אפשר לזהות החרגות בעייתיות או תמחור חריג, לפני שאלפי מבוטחים כבר מצטרפים.
לפוליסות קבוצתיות יש יתרון ברור למבוטח: הפרמיה בדרך כלל נמוכה מזו של פוליסה פרטית, ולעיתים גם החיתום מקל. אבל יש להן גם חולשה מוכרת. כשעובד עוזב את מקום העבודה או כשהארגון מחליף מבטחת, הכיסוי עלול להשתנות, והמעבר לפוליסה פרטית כרוך לא פעם בעלות גבוהה יותר.
הידעת?מהו ביטוח סיעוד קבוצתי של קופות החולים?
להרחבה: עוזבים מקום עבודה - האם אפשר לשמור על ביטוח הבריאות הקבוצתי בלי בדיקות והצהרת בריאות חדשה?
הטיוטה פתוחה להערות הציבור עד 29 בנובמבר. לפי המוצע, הכללים ייכנסו לתוקף שלושה חודשים אחרי פרסום החוזר הסופי, כך שהמבטחות צפויות להתחיל להגיש תוכניות מסגרת כבר במהלך המחצית הראשונה של 2027, בכפוף לנוסח שייקבע בסוף.
המהלך מצטרף לשורת צעדים של הרשות בתחום הבריאות והחיים, שנועדו לייצר שקיפות ויציבות בתנאים שמקבל המבוטח לאורך זמן.
- סוף להנחות שנעלמות בביטוחי החיים: ההטבה תישמר לפחות 10 שנים
- גמ"חים בהיקף מוערך של 5-6 מיליארד שקל: כ-20 רישיונות מתוך 110 בקשות
להרחבה: סוף להנחות שנעלמות בביטוחי החיים: ההטבה תישמר לפחות 10 שנים
