תקציב הבריאות: 64 מיליארד למשרד ועוד 25 לבתי החולים
רוב הכסף שמשרד הבריאות מקבל אינו נשאר אצלו אלא זורם לקופות החולים לפי נוסחה שמשקללת גיל, מין ומרחק מהמרכז, ובתי החולים הממשלתיים מתוקצבים בסעיף נפרד שמחציתו הכנסות שהם עצמם מייצרים
הסעיף הגדול ביותר בתקציב משרד הבריאות אינו בית חולים ואינו מרפאה. זו שורת העברה אחת בשם "השלמת עלות סל הבריאות לפי סעיף 13(א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי", ובה 43.56 מיליארד שקל, כשני שלישים מכל תקציב המשרד. הכסף הזה עובר דרך המשרד כמעט בלי לעצור בו, בדרך לארבע קופות החולים.
המסגרת כולה נפתחה השנה ב-63.34 מיליארד שקל ועודכנה ל-63.74 מיליארד, כתשעה אחוזים מתקציב המדינה. מדור-העל "בריאות" מגיע ל-64.76 מיליארד וממוקם שני בגודלו בין השירותים החברתיים, אחרי החינוך. בתי החולים הממשלתיים יושבים מחוץ למסגרת הזאת, בסעיף משלהם של 25.4 מיליארד שקל. בתוך תקציב המשרד עצמו סעיף אחד בשם "קופות חולים ובתי חולים" מרכז 52.88 מיליארד שקל, וממנו נגזרת השורה הגדולה.
שלושה צינורות מממנים את הסל
חוק ביטוח בריאות ממלכתי קובע בסעיף 13 שלושה מקורות למימון סל השירותים שבאחריות הקופות. הראשון הוא דמי ביטוח הבריאות, המס הייעודי שגובה המוסד לביטוח לאומי מכל תושב מגיל 18. השני הוא סכום נורמטיבי של השתתפויות עצמיות, כלומר מה שהמבוטחים משלמים בעצמם במרפאה ובבית המרקחת, שנקבע בחוק כ-6.45% מעלות הסל. השלישי הוא תקציב המדינה, שמשלים את ההפרש, וזו בדיוק אותה שורה של 43.56 מיליארד.
שיעורי מס הבריאות מדורגים. שכיר משלם 3.23% מהשכר עד מדרגת גבייה מופחתת של 7,703 שקל בחודש, ו-5.17% מכל שקל מעליה. עצמאי משלם לפי אותן מדרגות ישירות לביטוח הלאומי, מי שאין לו הכנסות משלם מינימום של 123 שקל בחודש, ומעסיק של עובד במשק בית מנכה 1% בלבד. גם מי שיצא לחופשה ללא תשלום ממשיך לשלם, 266 שקל דרך המעסיק בחודשיים הראשונים.
נוסחת הקפיטציה: לא ראשים אלא נפשות מתוקננות
הביטוח הלאומי גובה את מס הבריאות ומעביר אותו לקופות יחד עם כספי ההשלמה מהמדינה. החלוקה נעשית לפי "נפשות מתוקננות" ולא לפי מספר המבוטחים: כל מבוטח מקבל משקל לפי גיל, מין ומרחק מקום מגוריו ממרכזי אוכלוסייה. תינוק בשנתו הראשונה נחשב יותר מנפש אחת, מבוטח בשנות העשרים או השלושים שלו שוקל כ-0.4, ומי שעבר את גיל 85 שוקל יותר מ-4, פי עשרה בערך. ההיגיון פשוט: קופה שקלטה אוכלוסייה מבוגרת תוציא יותר, ולכן תקבל יותר.
מרכז המידע: תקציב המדינה
הקפיטציה מחלקת את רוב הכסף, כ-88.6% ממקורות הסל. לצדה מחולקים סכומים ייעודיים לשירותי אשפוז פסיכיאטרי ולנפגעי עבודה, ותקנות נפרדות מחייבות תוספת מימון לפי מספר החולים בחמש מחלות קשות מוגדרות: נשאות HIV, אי-ספיקת כליות כרונית בדיאליזה, גושה, תלסמיה והמופיליה. ההבדלים בין ארבע קופות החולים בשירות ובזמינות נגזרים בסופו של דבר מהתקציב שכל אחת מהן מקבלת בדרך הזאת.
מדד יוקר הבריאות והשניים שאינם בחוק
עלות הסל מתעדכנת מדי שנה בשלושה ערוצים, ורק אחד מהם כתוב בחוק. סעיף 9(ב) קובע שהסל יתעדכן בשיעור עליית מדד יוקר הבריאות, מדד ייעודי שמורכב משקלול של מדד שכר מגזר הבריאות, מדד שכר המגזר הציבורי, מדד שכר הממשלה המרכזית, מדד שכר המינימום, מדד המחירים לצרכן ומדד תשומות הבנייה. המשקלות משתנות מעת לעת. במילים אחרות, המדד נועד לכסות את התייקרות המשכורות והתשומות של המערכת, ולא את התרחבותה.
הערוץ השני הוא העדכון הדמוגרפי. החוק מתיר לשרי הבריאות והאוצר לעדכן את הסל בשל שינויים באוכלוסייה, אך שותק בשאלת השיעור, וזה נקבע בסיכומי תקציב בין שני המשרדים. מאז 2022 השיטה היא הגידול הדמוגרפי בפועל של השנה הקודמת בתוספת 0.209%. הערוץ השלישי, העדכון הטכנולוגי, אינו מוזכר בחוק כלל, והוא זה שהציבור מכיר בשם "סל התרופות".
סל הבריאות, סל התרופות ומי מחליט
"סל הבריאות" הוא שם כולל לשני סלים. התוספת השנייה לחוק מפרטת את מה שבאחריות הקופות: ביקורי רופא, אשפוז כללי, בדיקות מעבדה, ניתוחים, תרופות, גריאטריה ושיקום. התוספת השלישית מפרטת את מה שבאחריות משרד הבריאות עצמו, ובכלל זה רפואה מונעת, אשפוז סיעודי, טיפול בהתמכרויות ומכשירי שיקום וניידות.
ההרחבה השנתית של שני הסלים עוברת דרך ועדה ציבורית שממנים שרי הבריאות והאוצר. הוועדה מדרגת מאות בקשות לפי יעילות הטכנולוגיה, הצלת חיים, איכות חיים, קיום חלופה טיפולית ועלות כלכלית, ההמלצות מוצגות למועצת הבריאות, והממשלה מאשרת בהחלטה פורמלית. השנה אושרה הרחבה בעלות שנתית של 650 מיליון שקל: 550 מיליון מהסכום שיועד להגדלת הסל ועוד 100 מיליון מתקציב משרד הבריאות. ב-2026 בלבד יועברו 114.1 מיליון שקל מעלות הסל שבאחריות הקופות אל תקציב המשרד, לשירותים שהאחריות עליהם עוברת אליו. חלק מהשירותים נכנסו לתוקף כבר במרץ, חלק ייכנסו בספטמבר.
הסכום קטן ממה שהוא נשמע. 650 מיליון שקל הם כ-1.5% מהשלמת המדינה לסל, ופחות מאחוז מסך הכסף שהביטוח הלאומי מעביר לקופות בשנה, שנאמד ב-79.5 מיליארד שקל. לשם השוואה, התוספת הטכנולוגית עמדה על 500 מיליון שקל בכל אחת מהשנים 2017 עד 2021. מי שהתרופה שלו לא נכנסה נשאר מול השאלה מי מממן תרופות מחוץ לסל.
לאן הולך הכסף במשרד הבריאות
| סעיף | מקורי (מיליארד שקל) | מעודכן |
|---|---|---|
| השלמת עלות סל הבריאות (סעיף 13א) | 43.56 | 43.56 |
| בריאות הנפש | 4.16 | 4.72 |
| מודל תקצוב סכום קבוע לבתי חולים | 3.68 | 3.68 |
| שירותי בריאות הציבור | 1.97 | 1.98 |
| גריאטריה | 1.71 | 1.71 |
| מטה המשרד | 1.44 | 2.05 |
| סך משרד הבריאות | 63.34 | 63.74 |
למה בתי החולים הממשלתיים בסעיף נפרד
בתי החולים הממשלתיים מתוקצבים בסעיף 94, והוא מסווג בתקציב כ"מפעלים עסקיים" ולא כתקציב רגיל. ההבדל מעשי לגמרי: בית חולים ממשלתי מוכר שירותים, בעיקר לקופות החולים, וגובה עליהם כסף. לכן הסעיף מוצג בשני צדדים, 12.7 מיליארד שקל הוצאות מול 12.7 מיליארד שקל הכנסות מיועדות, והמספר שמופיע בטבלאות התקציב, 25.4 מיליארד, הוא סכום שני הצדדים יחד.
השכר בולע 9.53 מיליארד שקל מההוצאה הזאת והקניות עוד 3.17 מיליארד. הסעיף מחזיק 31,498 תקנים, פי שישה בערך מכל שאר משרד הבריאות שמחזיק 5,137. זו גם הסיבה שהמספר כמעט לא זז בין התקציב המקורי למעודכן: ההוצאה כבולה להכנסה, וכל שקל נוסף צריך לבוא מהכנסה נוספת או מהעברה תקציבית מפורשת.
איפה נמצא הביטוח המשלים
כל התמונה עד כאן היא הצד הציבורי בלבד. ההוצאה הלאומית לבריאות, שכוללת גם את מה שמשקי הבית מוציאים מכיסם, הסתכמה ב-146 מיליארד שקל, 7.3% מהתמ"ג. מס הבריאות מימן כ-23% ממנה ותקציב המדינה כ-42%. כל היתר, 33.6%, הוא מימון פרטי: 19.9% תשלומים ישירים של משקי בית לתרופות, לרופאים ולרופאי שיניים, והשאר ביטוחים פרטיים, מלכ"רים ותרומות.
השב"ן, שירותי בריאות נוספים, יושב בתוך הנתח הפרטי הזה. זו תוכנית שכל קופה מוכרת לחבריה מעל הסל בפיקוח משרד הבריאות, היא ממומנת מדמי חבר חודשיים ולא מתקציב המדינה, ולכן היא כלל אינה מופיעה בסעיף 24 ולא בסעיף 94. מי שבודק מה בדיוק פותח הביטוח המשלים בכל קופה מגלה שהגבול בין הסל הציבורי לתוספת בתשלום עובר בדיוק במקום שבו נגמר הכסף שהמדינה מעמידה. בצד של משק הבית, הכפילויות בין ביטוחי הבריאות מפורטות במדריך לביטוחים שמשלמים עליהם פעמיים.
מי שרוצה לעקוב אחרי הסעיף הזה לאורך השנה יכול להסתפק בשלושה מספרים: 43.56 מיליארד שקל של השלמת המדינה לקופות, שכל העברה תקציבית מזיזה אותם; 650 מיליון שקל של התוספת השנתית לסל, שנקבעים בדיוני תקציב ולא בחוק; ו-33.6% מההוצאה הלאומית לבריאות שמגיעים מהכיס הפרטי, שהם הבדיקה הפשוטה ביותר לשאלה כמה מהמערכת באמת ציבורית.
סדרת תקציב המדינה. המדריך הקודם: תקציב החינוך: 99 מיליארד שקל | המדריך הבא: רווחה וביטוח לאומי | כל 13 המדריכים על תקציב המדינה
