בכתבה זו נעסוק באתגרים למולם יידרש מבוטח בפוליסת סיעוד להתמודד, בשעה בה יבקש למצות את זכויותיו הביטוחיות, בדגש על הבניה נכונה של התיק הרפואי.

חברות הביטוח כידוע אינן בוחלות בשום אמצעי המסייע להן להתנער מאישור תביעה ותשלום תגמולי ביטוח.

לדברי הייזלר אבנר, אחד האתגרים המרכזיים העומדים לפתחו של המבוטח/התובע המבקש לממש את זכויותיו הסיעודיות, אתגר שיוביל בסופו של תהליך לאישור תביעה או דחייתה, הוא הכרה של תנאי הפוליסה וכפועל יוצא הבניה נכונה של התיק הרפואי.

יש לזכור כי לעולם אין לפנות לחברה המבטחת בבקשה למימוש הזכויות ללא הכרה מעמיקה של תנאי הפוליסה, והבנה ברורה של הגדרת אדם סיעודי (על נושא זה פרטנו בהרחבה בכתבתנו הקודמת).

אך ההבנה לכשעצמה אינה מספקת.

• כשההורים שלכם תלויים בכם כלכלית - דור הביניים הפך לרשת הביטחון של ההורים
• שילמתם לביטוח סיעודי וגיליתם שאין לכם ביטוח; מה עושים?
• המלצת המערכת: כל הכותרות 24/7

אבנר הייזלר מסביר שעל מנת להצליח בהליך התביעה ומימוש הפוליסה יש לבנות את התיק הרפואי בצורה נכונה ומקצועית, תוך הבנה שטעות הכי קטנה יכולה לעיתים להוביל לדחיית התביעה ואף חמור מכך, טעות או העדר חוות דעת מקצועית עלולה להוביל לנזק בלתי הפיך בכל הקשור לקיום ושימור הזכויות של פוליסת הסיעוד שרכש המבוטח.

לא כל ניסוח שנראה כי תומך במצב סיעודי הוא אכן כזה, רק עין מקצועית המבינה בדיני ביטוח, תנאי פוליסה, והגדרת מצב סיעודי, תדע איזה מסמך ראוי לצרף לתביעת הסיעוד ואיזה עדיף להעלים ככל הניתן מחברת הביטוח.

ומדוע הזעקה העולה מבין השורות בוחרת דווקא להתייחס לסעיף זה, שאינו נראה כה מהותי, עד כדי החלטה לייחד לו כתבה משלו.

התשובה לכך נגזרת מאמונה שדווקא הקפדה על נושא התיק הרפואי ובחירה מושכלת של הניירת המצורפת לתביעה, תמנע ממבוטחים רבים עוגמת נפש אדירה שאת נזקיה לא בהכרח ניתן יהיה לתקן, לדברי הייזלר אבנר.

הסטטיסטיקה כידוע מדברת בעד עצמה, ומספרת לכולנו כי רוב תביעות הסיעוד שמוגשות לחברות הביטוח נדחות על ידן.

מבדיקה מעמיקה שערכנו עולה כי אחוז גבוה מהדחיות מתרחש דווקא תוך זמן קצר מהגשת התביעה, ללא הערכת מצבו התפקודי של המבוטח ע''י רופא ייעודי מטעם חברת הביטוח.  זאת בהתאם לתביעה ולמסמכים שהוגשו ע''י המבוטח או מי מטעמו.

אבנר הייזלר אומר שנתון זה מחזק את החשיבות הרבה שטמונה בהבנת הפוליסה ותנאיה,     שתוביל להבניה נכונה של התיק הרפואי.

כל אחד מאיתנו שיבחר לעיין בניירת רפואית בייחוד על סיכומי אשפוז יגלה נתון מעניין,

התייחסות הכותב למצבו התפקודי/הסוציאלי של החולה משתנה מפעם לפעם.

קיימים מקרים בהם אדם שהוגדר עצמאי בתפקודו, מוגדר בהמשך הדברים כסיעודי עד כדי תלות בזולת בפעולות חיוניות כדוגמת רחצה, מעבר מישיבה לעמידה, תפקודי מיטה, הליכה ועוד.

הסתירה בין הדברים נובעת מנתון פשוט לכאורה, אותו חולה שפנה לבית החולים בגין מחלתו נבדק תחילה ע''י רופא סטז'ר או אח ממיין, אשר התייחסו לתלונות וסיבת בואו של החולה לביה''ח, ללא התייחסות מפורטת או הפעלת שיקול דעת הגיוני בעת ההתייחסות, למצבו התפקודי של החולה שהגיע בליווי מלווה על רקע מוגבלותו, וכו'.

עד כמה שזה נראה מוזר וחסר משמעות, במיוחד אם בהמשך הדברים קיימת התייחסות מפורטת יותר למצבו התפקודי של החולה, כפי שנחשף אליו הצוות הרפואי/סיעודי במהלך האשפוז.

אבנר הייזלר אומר שפעמים רבות בוחרת חברת הביטוח להתייחס ולשים את הדגש על אותו נתון אומלל שמסב עוול בלתי יאומן למבוטח המבקש לממש את זכויותיו, תוך התעלמות בוטה מנתונים נוספים הסותרים לחלוטין את אותה טענה לעצמאות תפקודית כביכול, למרות הידיעה שהדברים נכתבו ע''י איש מקצוע שאינו אמון לכך, פעמים רבות מחוסר שימת לב.

לסיכומם של דברים, אם יש לכם עם מי להתייעץ טרם הגשת תביעה לחברת הביטוח אל תהססו,  פנו לגורמים האמונים לכך שיסייעו לכם.