גילויים חדשים: התרסקות הדרימליינר אייר אינדיה 171; מי האחראים?

הרשות ההודית פרסמה דוח מקדמי המצביע על כך שמתגי חיתוך הדלק במטוס 787-8 של חברת אייר אינדיה הופעלו למצב חיתוך אספקת הדלק למנועים. הטייסים שאלו אחד את השני מי ביצע את ההפעלה להפסקת הדלק באמצע ההמראה והאחד ענה לשני ״שלא הוא ביצע״ האצבע הופנתה בחשד לטייסים, אך האם הופנתה לכיוון הנכון? עולם התעופה והטייסים המומים מהדוח וקביעותיו העמומות אפילו בהיותו דו״ח ראשוני: קישור לדוח.

ביזנס טודיי אינדיה מדווח כי המלצת רשויות התעופה בארה״ב ובואינג מ-2018, לבדיקת מנגנוני מתגי הפסקת הדלק בעקבות גילוי מתגים תקולים לא בוצעה מעולם ע״י איר אינדיה, ומצביע על אפשרות כי המתגים היו תקולים ומנגנוני הנעילה שלהם לא היו תקינים ובכך מצביעים לעבר חברת התעופה איר אינדיה ובואינג והאניוול שסיפקו מתגים אלה במספר דגמי מטוס כולל הדרימליינר.

בעולם התעופה יש הבדל בין המלצת הרשויות לבין הנחייה שהינה מחייבת. במקרה זה כנראה לא העריכו הרשויות את מידת החומרה והאסון שיכול לקרות כשמנגנון המתג תקול.

בדצמבר 2018 פרסמה רשות התעופה האמריקאית בולטין מס׳ SAIB: NM-18-33 בכותרת Engine Fuel and Controls - ובו נכתב שלאור המידע המוגבל באותו זמן, הרשות מתריעה אך אינה נוקטת בדירקטיבה של קוד 14 על פי הרשויות הפדרליות. מצויין כי הFAA ימשיך לבצע מעקב בנושא פוטנציאל התנתקות הנעילה של מתג חיתוך הדלק.

• הדרימליינר שהתרסק - גילויים חדשים; איך המטוס החלומי הפך לסיוט?
• הפיצוי על תמונות ההתרסקות של קובי בראיינט - 29 מיליון דולר

ממצאי רקע של חברת בואינג כמצוין בדוח ה-FAA

חברת בואינג (בואינג) קיבלה דיווחים ממפעילי מטוסים מדגם 737 לפיהם מתגי בקרת הדלק הותקנו כאשר תכונת הנעילה מנותקת. מתגי בקרת הדלק (או מתגי התנעת המנוע) מותקנים על עמדת הבקרה בסיפון הטיסה ומשמשים את הטייס לספק או לניתוק דלק למנועים. למתג בקרת הדלק יש תכונת נעילה כדי למנוע הפעלה לא מכוונת שעלולה לגרום לתנועה לא מכוונת של המתג בין מצב אספקת הדלק למצב ניתוק הדלק. על מנת להזיז את המתג ממצב אחד למשנהו במתג בו תכונת הנעילה מופעלת, יש צורך שהטייס ירים את המתג למעלה בזמן מעבר מיקום המתג. 

אם תכונת הנעילה מנותקת, ניתן להזיז את המתג בין שני המצבים מבלי להרים את המתג במהלך המעבר, והמתג יהיה חשוף לפוטנציאל של הפעלה לא מכוונת. הפעלה לא מכוונת של המתג עלולה לגרום לתוצאה לא מכוונת, כגון כיבוי מנוע במהלך הטיסה. בואינג הודיעה ל-FAA כי עיצוב מתג בקרת הדלק, כולל תכונת הנעילה, דומה בדגמי מטוסים שונים של בואינג. הטבלה שלהלן מזהה את דגמי המטוסים המושפעים ואת מספרי החלקים (P/Ns) הרלוונטיים של מתג בקרת הדלק, המיוצר על ידי Honeywell. יש לציין כי דגם המטוס 787-800 שהתרסק בטיסת איר אינדיה 171 מופיע בטבלת ה-FFA.

דגמי המטוס המומלצים לבדיקה על פי המלצת דו״ח הFAA

• אירופה ממתינה ל־1 באוגוסט: האם יימשכו ההקלות או שהמכסים יעלו? אלו התרחישים, הדילמות וההסתברויות
• סופרמן החדש הכניס 122 מיליון דולר בסוף השבוע הראשון
• תוכן שיווקי "הקרנות הפאסיביות מהוות 60% מהענף"

המלצות ה-FAA

ה-FAA ממליץ לכל הבעלים והמפעילים של המטוסים שמושפעים מהנחיית ה FAA לשלב את הפעולות הבאות בהקדם האפשרי:

1. 1. לבדוק את תכונת הנעילה של מתג בקרת הדלק כדי לוודא שהוא תקין. בזמן שהמטוס על הקרקע, לבדוק האם ניתן להזיז את מתג בקרת הדלק בין שני המצבים מבלי להרים את המתג. אם ניתן להזיז את המתג מבלי להרים אותו,תכונת הנעילה נותקה ויש להחליף את המתג בהקדם האפשרי.
   
2. 2. עבור מטוסי בואינג מדגם 737-700, 700C, 800, 900ER ודגמי 737-8 ו737-9 המסופקים עם מתג בקרת דלק בעל מספר P/N 766AT613-3D: החלף את מתג בקרת הדלק במתג בעל מספר P/N 766AT614-3D, הכולל תכונת נעילה משופרת.
   

״אנו מבקשים מהבעלים והמפעילים לדווח על כל תקלה במנגנון הנעילה של מתג בקרת הדלק לבואינג. על הדיווח לכלול את תאריך התרחשות התקלה, מספר החבילה של מתג בקרת הדלק, דגם המטוס, מספר הסידורי של המטוס ומספר הרישום של המטוס. על פי הוראות חוק הפחתת הניירת (44 U.S.C. 3501 ואילך), משרד הניהול והתקציב (OMB) אישר את איסוף המידע הכלול ב-SAIB זה, והקצה לו את מספר הבקרה של OMB 2120-0731".

לסיכום - הFAA נתן המלצה בלבד ולא הנחייה חד משמעית ועל כן, מידת ישום ההנחיה בחברות התעופה המחזיקות את צי דגמי המטוסים שבטבלה תלוי בהנחיות פנימיות ומידת ההקפדה וההחמרה הטכנית בכל חברת תעופה.

האם הנחיות אלו בוצעו באייר אינדיה? האם יש להן השלכות לגבי חברות תעופה אחרות? האם מאז 2018 ההנחיות עודכנו והפכו לדירקטיבה המחייבת את חברות התעופה ובואינג בפעולה?

הכותב הוא עופר הבר מהנדס בכיר, מומחה תעופה ועובד בואינג לשעבר