כדור אחד או שניים לכולסטרול? בניסוי על 3,000 חולי לב התוצאות היו דומות
חולי לב שהתחילו טיפול בכולסטרול בכדור סטטין אחד עברו בשלוש השנים הבאות התקפי לב, שבץ ואירועי לב אחרים בשיעור דומה לאלה שקיבלו מהיום הראשון שילוב של סטטין ואזטימיב. כך עולה מניסוי שנערך ב-17 בתי חולים בדרום קוריאה על 3,048 מבוגרים עם מחלת לב או כלי דם. התוצאות הוצגו השבוע בכנס השנתי של איגוד הלב האמריקאי בשיקגו, ופורסמו במקביל בכתב העת Circulation.
אצל 8.5% מהמטופלים שהתחילו בשתי התרופות יחד נרשם בתוך שלוש שנים אירוע אחד לפחות מתוך הרשימה שהחוקרים עקבו אחריה: מוות ממחלת לב, התקף לב, שבץ, צנתור או ניתוח לפתיחת עורק חסום, או אשפוז בגלל כאבים בחזה שהחמירו. בקבוצה שהתחילה בסטטין לבדו השיעור עמד על 7.9%. הפער קטן ואינו מובהק סטטיסטית, וייתכן שהוא נובע ממקרה.
"הורדה של LDL גבוה היא אחת הדרכים היעילות ביותר להקטין את הסיכון להתקף לב ולשבץ", אמר פרופ' ביונג-קוק קים, קרדיולוג בבית החולים סברנס של הפקולטה לרפואה באוניברסיטת יונסיי בסיאול, שהוביל את המחקר. לדבריו, השאלה אם כדאי להתחיל בשתי התרופות יחד, או להתחיל בסטטין ולהוסיף תרופה אחרת בהמשך, נשארה עד היום פתוחה.
איך נבנה הניסוי
סטטין מאט את ייצור הכולסטרול בכבד, והוא בדרך כלל התרופה הראשונה שרופאים רושמים כדי להוריד LDL, הכולסטרול ה"רע" שמצטבר בדפנות העורקים ויוצר בהן רובד. אזטימיב פועל במקום אחר: הוא מצמצם את כמות הכולסטרול שהגוף סופג מהמזון במעי. בדרך כלל מוסיפים אותו כשהסטטין לבדו לא מוריד את הכולסטרול מספיק.
הידעת?אותו צוות כבר בדק שילוב של סטטין ואזטימיב
המשתתפים, בני 64 בממוצע ו-79% מהם גברים, גויסו בין 2021 ל-2022. כל אחד מהם הוגרל פעמיים. ההגרלה הראשונה קבעה לו יעד LDL: מתחת ל-55 מ"ג לדציליטר, היעד המחמיר שנכנס להנחיות בשנים האחרונות, או מתחת ל-70, היעד שהיה מקובל לפני כן. ההגרלה השנייה קבעה אם יתחיל בסטטין לבדו או בשילוב של סטטין ואזטימיב. השיטה הזאת מאפשרת לענות על שתי שאלות שונות בניסוי אחד.
בביקורות שנקבעו אחרי חודש, שנה, שנתיים ושלוש שנים נמדד הכולסטרול של כל משתתף, והרופאים שינו את הטיפול לפי פרוטוקול קבוע: הגדילו מינון, הוסיפו תרופה או הורידו אותה, עד שהמטופל הגיע ליעד שלו. בקבוצת היעד המחמיר, יותר מ-34% מאלה שהתחילו בסטטין לבדו קיבלו בהמשך גם אזטימיב. בקבוצת היעד הרגיל זה קרה אצל כמעט 25%. בסוף כל משתתף נבדק לפי הקבוצה שאליה הוגרל בהתחלה, גם אם הטיפול שלו השתנה בדרך.
הכולסטרול ירד יותר, האירועים לא
השילוב הוריד את ה-LDL יותר. ביעד המחמיר, הממוצע אצל מי שהתחיל בשתי תרופות היה 53 מ"ג לדציליטר, לעומת 62 אצל מי שהתחיל בסטטין לבדו. ביעד הרגיל: 63 לעומת 70. הפער הזה לא הוביל לפחות התקפי לב ושבץ, ותופעות הלוואי ובעיות הבטיחות היו דומות בשתי הקבוצות.
"ציפינו שהתחלה בטיפול משולב תוביל לפחות התקפי לב, שבץ ובעיות לב אחרות, אבל זה לא מה שקרה", אמר קים.
ב-2015 פורסם ב-New England Journal of Medicine ניסוי גדול על כ-18 אלף חולים שעברו אירוע לב חריף. חלקם קיבלו סימבסטטין עם אזטימיב והשאר סימבסטטין עם כדור דמה, ובקבוצת השילוב נרשמו פחות אירועי לב לאורך השנים. קים מסביר את הפער בין התוצאות בכך שבאותו ניסוי כמעט לא שינו מינונים, ולא היה יעד כולסטרול שצריך להגיע אליו. "אנחנו מאמינים שההבדל הוא שבמחקר שלנו המינונים בשתי הקבוצות הותאמו כדי להגיע ליעד", אמר.
- גלולה אחת ביום במקום זריקה: מרק קיבלה אישור FDA לתרופת כולסטרול פורצת דרך
- זריקה חד-פעמית במקום תלות בכדורים: המהפכה הגנטית שתטלטל את שוק הכולסטרול
הידעת?יעד כולסטרול נמוך עשוי להגן גם על הכליות
באביב הוצגו הממצאים של השאלה הראשונה באותו ניסוי, ופורסמו ב-NEJM. מי שהוגרל ליעד של מתחת ל-55 עבר אירוע לב או כלי דם ב-6.6% מהמקרים בתוך שלוש שנים, לעומת 9.7% אצל מי שהיעד שלו היה 70. מדובר בירידה של כשליש בסיכון. הניתוח החדש מראה שהיתרון של היעד הנמוך נשמר בלי קשר לשאלה אם המטופל התחיל בכדור אחד או בשניים.
מה זה אומר למטופלים
"התחלה בסטטין והוספת אזטימיב לפי הצורך נראית אסטרטגיה סבירה לאנשים עם מחלת לב או כלי דם יציבה וממושכת, שבודקים להם את הכולסטרול באופן קבוע ומתאימים את המינונים כדי שיגיעו ליעד", אמר קים. "התחלה בטיפול משולב יכולה להוריד את הכולסטרול מהר יותר, ועשויה להיות אפשרות מעשית במיוחד לאנשים שה-LDL שלהם גבוה בהרבה מהיעד".
לדברי החוקרים, בלי קשר לתרופה שבה מתחילים, חשוב לבדוק את ה-LDL באופן קבוע ולהתאים את הטיפול עד שמגיעים ליעד. החוקרים מציינים שנדרשים מחקרים נוספים כדי לזהות אילו מטופלים ירוויחו הכי הרבה מהתחלה בשתי תרופות. ההחלטה על הטיפול נשארת בידי הרופא המטפל, שמכיר את רמת הכולסטרול ואת הרקע הרפואי של כל מטופל.
לצד שתי התרופות הוותיקות נכנסות לשוק תרופות חדשות, כמו גלולת הכולסטרול של מרק שקיבלה אישור FDA, שפועלת על חלבון בשם PCSK9 שמשפיע על פינוי הכולסטרול מהדם בכבד. גם הטיפול בחולי סוכרת כולל כמעט תמיד הורדה של LDL, לרוב בסטטינים, ולכן שאלת סדר התרופות נוגעת לקבוצה גדולה של מטופלים.
הידעת?אחד מכל ארבעה אמריקאים עם LDL גבוה
באותו מושב בכנס הוצג גם ניסוי STREAM, שבדק מה קורה כשאנשים מעל גיל 70 מפסיקים ליטול סטטינים. בקרב יותר מ-1,880 משתתפים, 12.7% מאלה שהפסיקו עברו אירוע שנכלל במדד העיקרי של הניסוי, לעומת 9.2% מאלה שהמשיכו.
- מחקר: כ-90% מההתחממות של עולם ה-1.5 מעלות כבר הגיעה לכל אזור
- חידה מתמטית: פותחים קיצור דרך, והנסיעה מתארכת ב-15 דקות
מספר המשתתפים בחלק הזה של הניסוי לא חושב מראש כדי להשוות בין שתי דרכי ההתחלה, וייתכן שהוא קטן מכדי לזהות הבדלים קטנים. שלוש שנים של מעקב עשויות להיות קצרות מדי כדי לראות פערים שמתפתחים לאורך זמן.
הניסוי גם לא היה סמוי: המטופלים והרופאים ידעו מי מקבל איזו תרופה. כל המשתתפים היו בדרום קוריאה, וכארבעה מכל חמישה היו גברים, ולכן ייתכן שהתוצאות לא יהיו זהות באוכלוסיות אחרות.
את המחקר מימנו חברת התרופות הקוריאנית יוהאן ומרכז מחקר הלב וכלי הדם בסיאול.
