ב-12 ביוני 2025, טיסה 171 של אייר אינדיה, מטוס בואינג 787-8 דרימליינר, התרסקה בשכונת מגהאני נאגאר באחמדאבאד, 38 שניות בלבד לאחר ההמראה משדה התעופה הבינלאומי סרדאר ואלאבהבאי פאטל, והרגה 241 מתוך 242 אנשים שהיו על הסיפון ולפחות 34 על הקרקע. דו"ח ראשוני שלא נראה מעולם מלשכת חקירת תאונות מטוסים של הודו (AAIB), הנתמך בתמליל הקלטת קול בתא הטייס (CVR) שהודלף, מגלה כי תגובתו האינסטינקטיבית של הקפטן לתקלה במושב - סיכה כושלת של 15 דולר - שחררה שרשרת אירועים קטסטרופלית. מומחי תעופה כינו את הרגע הזה "נקודת האל חזור", חלון כאוס בן 38 שניות המדגיש פגיעות קריטית בבטיחות התעופה. הדוח הזה פורסם במספר אתרים אך רשות התעופה ההודית התכחשה אליו.  

 38 שניות של כאוס

טיסה 171, בדרכה ללונדון גטוויק, המריאה בשעה 13:39 IST עם 230 נוסעים, 12 אנשי צוות וכמעט 100 טון דלק. הקפטן סומיט סבהארוואל, עם 8,200 שעות טיסה, והקצין הראשון קלייב קונדר, עם 1,100 שעות טיסה, הטיסו את המטוס, הרשום כ-VT-ANP. מקליט נתוני הטיסה (FDR) מראה שהבואינג 787 הגיע לגובה של 650 רגל (191 מטר) תוך 18 שניות. לאחר מכן, תקלה קטסטרופלית שינתה הכל.

T-18 שניות (13:39:12 IST): ה-CVR לוכד נקישה מתכתית כאשר מושב הקפטן נוטה לאחור. פין בסך 15 דולר, המאבטח את מסילת ההדרכה של המושב, נשבר עקב תיקון שלא נבדק מחדש מ-1 ביוני 2025. קפטן סבהארוואל, המבוהל, תופס באופן אינסטינקטיבי את ידיות המצערת, ומושך אותן מכוח המראה מרבי לסרק. זה מפסיק את הדחף לשני מנועי GE Aerospace GEnx-1B. קולו של הקצין הראשון קונדר נשבר: "אנחנו מאבדים דחף!"

T-20 שניות (13:39:14 IST): סבהארוואל צועק, "המושב שלי!" - תגובה שמומחי תעופה מכנים חסרת תקדים בחקירות התרסקות. ה-FDR מאשר שהמצערות במצב סרק, ועוצרות את כוח המנוע. רגע זה, שכונה על ידי החוקרים "נקודת האל חזור", מסמן את אובדן השליטה ההפיך.

• הסיבה הרשמית להתרסקות הדרימליינר - ניתוק הדלק למנועים; איך זה קורה?
• הקופסאות השחורות של הדרימליינר שהתרסק - מה הן כוללות ואיך הן מפוענחות?
• המלצת המערכת: כל הכותרות 24/7

T-22 שניות (13:39:16 IST): אזהרות הזדקרות והתראות כשל מנוע מציפות את תא הטייס, מוקלטות על ידי המיקרופון הסביבתי של ה-CVR. הטיפוס של המטוס מזדקר כאשר העילוי נעלם.

T-26 שניות (13:39:20 IST): שני המנועים כבו לחלוטין, לפי ה-FDR. טורבינת האוויר (RAT), מערכת גיבוי לחשמל, נפתחת, אך אינה יכולה להחזיר את הדחף. ניסיונות הצוות לאתר את הבעיה מוצפים באזעקות.

T-30 שניות (13:39:24 IST): סבהארוואל משמיע קריאת "דחף לא הושג... נופל... "ממש! "ממש!" בקרת התנועה האווירית מגיבה, אך הגובה הנמוך אינו מאפשר זמן להתאוששות.

• רוקט לאב עם תוצאות חזקות – השוק מגיב באדישות
• ארה״ב מטילה מכסים על מטילי זהב – המחירים מזנקים לשיא חדש
• תוכן שיווקי למכור את קרן ההשתלמות על ה-S&P? היא סיפקה תשואה שלילית כשהמדד עלה
• מטוס כנף ציון נוחת לראשונה בישראל וכלי השיט ששבר שיא היום...

T-38 שניות (13:39:32 IST): המטוס מתרסק לתוך בניין האכסניות של המכללה הרפואית B.J., במרחק של 2.4 ק"מ מהמסלול, ומצית כדור אש. ה-CVR וה-FDR נעצרים. הניצול היחיד, וישוואשקומאר ראמש, אזרח בריטי בן 40 במושב  11A נמלט דרך פרץ בגוף המטוס ליד יציאת חירום, וסובל מכוויות קשות.

הדו"ח מדגיש את "נקודת האל-חזור" ב-T-20 שניות, כאשר המצערות הגיעו למצב סרק. בגובה 650 רגל, למטוס חסרו הגובה והזמן להפעיל מחדש את המנועים או להחזיר את העילוי. פריסת ה-RAT אישרה את הכשל הדו-מנועי, אך ההתאוששות הייתה בלתי אפשרית ב-18 השניות שנותרו. החקירה, שנתמכה על ידי ה-NTSB, סניף חקירת תאונות אוויריות בבריטניה, בואינג ו-GE Aerospace, לא מצאה ראיות לחבלה, בעיות דלק או פגמי ייצור. 

מומחי תעופה נדהמים מממצאי הדו"ח. "נקודת האל-חזור הייתה סיכה של 15 דולר", אמר קפטן קישור צ'ינטה, חוקר לשעבר ב-AAIB, ל"אינדיפנדנט". "זה חושף פער מסוכן בפיקוח התחזוקה". צ'ינטה קראה למעקב דיגיטלי חובה אחר בדיקות לאחר תיקון, במיוחד עבור רכיבי תא הטייס החיוניים לשליטה בטייס.

קפטן עיישה פאטל, מדריכת בואינג 787, הדגישה את הגורם האנושי: "התגובה של סבהארוואל הייתה אינסטינקטיבית, אך בגובה נמוך, אין מקום לטעויות. אנחנו צריכים הכשרה לתרחישים מוזרים אלה". פאטל קרא לעיצובי תא הטייס המונעים טעויות רפלקסיביות, כגון מנגנוני נעילה לאבטחת מצערות בשלבים קריטיים.

יועץ הבטיחות רג'ש מנון אמר ל"גרדיאן": "התאונה הזו משקפת אסונות קודמים שבהם מחדלים קטנים הובילו לאסונות הרי גורל״.  חקירה של אסון זה צריכה להוביל את בואינג למורשת הנדסית ובטיחותית המונעת אסונות מסוג זה לקרות בעתיד.

עדכון מ-2/7 13:30:  התקלה שמתחילה בפין ונמשכת לתקלה בתוכנה שלא מזהה אם המטוס באוויר או על הקרקע -  תקלה המתחילה בתזוזה פתאומית של מושב קברניט כבר קרתה בעבר, בטיסת LATAM - והובילה לדירקטיבה של ה-FAA מול חברות התעופה ובואינג למניעת התקלה. במידה והכסא שזז בפתאומיות גורם לטייס להפעיל מצב IDLE מוטעה בו הדחף יורד למינימום, תוכנת ההגנה TCMA (Thrust Control Malfunction Accommodation) אמורה להיכנס לפעולה ולזהות שהמטוס באוויר ולא על הקרקע ולכוןן אוטומטית את מצב המנועים. אלא שבעבר נמצא פגם בתוכנת ההגנה שגרם לתגובה הפוכה ולסגירת הדלק לשני המנועים, ה-NTSB חקר בעבר מקרים כאלו בהם המערכת הפסיקה את הדלק למנועים באופן שגוי. תיתכן תקלה משולבת כיסא/ תגובת טייס/ תקלת תוכנה. אזהרה בנושא פורסמה ביום 29/6/25 על ידי רי שיאבו, לשעבר המפקחת הכללית של משרד התחבורה האמריקאי ועורכת דין בולטת בתחום התעופה. היא הביעה חשש כי תקלה בתוכנה הקשורה להפחתת דחף המנוע במטוס בואינג 787 עשויה הייתה לתרום להתרסקות האחרונה של טיסה AI-171 של אייר אינדיה. בראיון בלעדי ל-The Sunday Guardian, שיאבו הדגישה בעיה מוכרת שנחקרה בעבר על ידי מועצת הבטיחות הלאומית לתחבורה של ארה"ב (NTSB), שבה מערכות המחשב של המטוס עלולות להפחית בטעות את דחף המנוע במהלך הטיסה.

בהסתמך על ניסיונה הרב בפיקוח על חקירות בטיחות אוויריות גדולות וייצוג משפחות שנפגעו מאסונות תעופה, שיאבו הדגישה את הסיכונים הכרוכים במעורבותה של בואינג בחקירות התרסקות שבהן היא עצמה מעורבת. היא קראה לרשות התעופה האזרחית של הודו (DGCA) לבצע חקירה מקיפה ועצמאית, במיוחד לאור המורכבות של מערכות התוכנה במטוס בואינג 787.

מערכת ה-Thrust Control Malfunction Accommodation (TCMA), נדרשת על ידי מנהל התעופה הפדרלי (FAA) עבור מטוסי בואינג 787 ופועלת בשילוב עם מערכת ה-Full Authority Digital Engine Control (FADEC), תוך הסתמכות על קלטים ממוחשבים כדי לקבוע האם המטוס באוויר או על הקרקע. אם מערכות אלו מסווגות בטעות את מצב המטוס, הן עשויות להתאים אוטומטית את הגדרות המנוע, מה שעלול להפחית את הדחף ללא כל התערבות של הטייס.

שיאבו התייחסה לתקרית משנת 2019 שבה הייתה מעורבת חברת All Nippon Airways (ANA) של יפן, שבה התרחשה הפחתת דחף כפולה של המנועים. החקירה של ה-NTSB באירוע זה זיהתה את הבעיה כפגם בתכנון התוכנה והובילה לצעדי תיקון ברחבי צי מטוסי 787. לדברי שיאבו, הפחתות דחף שמופעלות על ידי מחשב ישאירו חתימות ברורות ברשמקול נתוני הטיסה, שעל החוקרים לנתח בקפידה במקרה של טיסה AI-171.

האפשרות שהתוכנה של בואינג 787 תרמה להתרסקות של אייר אינדיה צפויה להגביר את הפיקוח מצד רגולטורים בתחום התעופה ברחבי העולם. אם יתברר כי קיימות תקלות בתוכנה, הן בואינג והן אייר אינדיה עלולות להתמודד עם השלכות משפטיות משמעותיות.

עופר הבר מהנדס בכיר מומחה תעופה ועובד בואינג לשעבר - לטורים קודמים של עופר הבר