אותו קשיש, שתי הערכות תלות: ב-75% מהמקרים הביטוח הלאומי קובע רמה גבוהה מהקופה

10,523 זוגות של בדיקות תלות, שנערכו על אותם קשישים בטווח של עד 30 יום זו מזו, עמדו בבסיס השוואה שביצע משרד מבקר המדינה בין המוסד לביטוח לאומי לאחת מקופות החולים. התוצאה: רמת הסיעוד שקבע הביטוח הלאומי הייתה גבוהה בממוצע ב-1.7 רמות מזו שקבעה הקופה לאותו אדם, בסולם של שש רמות.

שתי ההערכות נשענות על סולם כץ ומודדות את אותם תפקודים: ניידות, סיכון לנפילות, הלבשה, רחצה, אכילה וטיפול בהפרשות, ולצידם מידת הצורך בהשגחה. כל תפקוד מקבל ניקוד, וסכום הניקוד קובע את רמת הסיעוד. בביטוח הלאומי הסולם מגיע עד 10.5, והסף לגמלה עומד על ניקוד 2.5.

97% מהערכות התלות של הביטוח הלאומי בוצעו בשנת 2024 על בסיס מסמכים רפואיים, וכ-1% בלבד בביתו של הקשיש. בקופות החולים הבדיקה נעשית פנים אל פנים, בידי אחיות, רופאים גריאטריים ולעיתים רופאי משפחה. ישראל היא המדינה היחידה ב-OECD שמקיימת הערכות תלות באופן שיטתי וגורף בלי פגישה עם הנבדק.

ב-75% מזוגות הבדיקות הביטוח הלאומי קבע רמה גבוהה מזו של הקופה, וב-55% מהם מדובר בפער של שתי רמות ומעלה. בניקוד עצמו הפער הממוצע עמד על כ-2.5. מאחר שמדובר בבדיקה דומה שנערכה בפרק זמן קצר, הציפייה הייתה לפער ממוצע קרוב לאפס.

הפער מגיע לשיאו אצל קשישים שהקופה הגדירה כמתפקדים באופן עצמאי. ב-82% מהמקרים האלה הביטוח הלאומי קבע שמדובר בקשיש סיעודי, ובכ-39% מהם אף קבע רמה 3 ומעלה, גמלה חודשית שעלותה נעה בין כ-4,000 לכ-7,400 שקל.

גמלת הסיעוד בכסף מתחילה ב-1,708 שקל בחודש ברמה 1 ומגיעה ל-6,458 שקל ברמה 6 אצל מי שמעסיק מטפל זר, ול-7,452 שקל אצל מי שמעסיק מטפל ישראלי. שעת טיפול מתומחרת ב-248 שקל ברמות 2 עד 6 וב-311 שקל ברמה 1. אומדן העלות של רמה סיעודית עודפת אחת לכלל הקשישים הסיעודיים עומד על כ-5.6 מיליארד שקל בשנה, ומכאן שפער של 1.7 רמות מגלגל עלות עודפת של כ-9.5 מיליארד שקל בשנה.

מבחן ההכנסות חוסם חלק מהפונים עוד לפני שמגיעים להערכת התלות. יחיד שמשתכר עד 13,769 שקל מקבל גמלה מלאה, ומעל הסכום הזה ועד 20,654 שקל הגמלה יורדת במחצית. אצל זוג הסף המלא עומד על 20,654 שקל וההפחתה נמשכת עד 30,980 שקל.

הביטוח הסיעודי הקבוצתי בקופות מפעיל מבחן משלו: ארבע מתוך שש פעולות היומיום, או שלוש כשאחת מהן שליטה בסוגרים, אחרי שההקשחה מרף של שלוש נכנסה לתוקף בתחילת 2025. התגמול שם עומד על 5,000, 4,100 או 3,200 שקל בחודש בשהייה בבית, ועל 10,000, 6,500 או 4,500 שקל בשהייה במוסד, לפי גיל ההצטרפות, למשך חמש שנים ואחרי המתנה של 60 יום. להרחבה: ביטוח סיעודי: מה נשאר אחרי שהפוליסות הפרטיות נסגרו.

• ביטוח סיעודי: מה נשאר אחרי שהפוליסות הפרטיות נסגרו
• ביטוח סיעודי לעצמאים: מה נותנת המדינה ומה משלים אותה

חוזר של רשות שוק ההון חייב את חברות הביטוח להתייחס בהליך אישור התביעה להערכות התלות של הביטוח הלאומי. מבקר המדינה מצא שהכללים האלה צמצמו את יכולת הבירור של המבטח, וכך תביעות שבעבר היו נדחות התקבלו. בפועל קביעה של הביטוח הלאומי היא מסמך שמשפיע גם על הערוץ הביטוחי, וקשיש שהקופה החזירה אותו הביתה עם ניקוד נמוך עשוי להחזיק ביד קביעה הפוכה. הפער בין התגמול הזה למחיר של אשפוז סיעודי פרטי הוא שקובע כמה יעלה למשפחה לממן מצב סיעודי.

ועדה בראשות פרופ' ישראל דורון, שהגישה את מסקנותיה לאגף הסיעוד בביטוח לאומי, המליצה לצמצם את ביצוע הערכות התלות על פי מסמכים ושיחות טלפון. הביטוח הלאומי מסר שהוא בוחן מחדש את הבדיקות הפרונטליות, מתכוון להגדיל את מספרן במקומות שבהם נמצאו פערים, ושוקל בדיקות בשיחות וידאו ובכלי בינה מלאכותית שיאתרו מקרים שדורשים ביקור בבית. בינתיים מי שקיבל שתי תשובות סותרות יכול להגיש בקשת החמרה, לבקש בדיקה פנים אל פנים ולצרף את מסמכי הבדיקה שנעשתה בקופה.

מספר הזכאים לגמלת סיעוד עלה מכ-180,000 בשנת 2018 לכ-392,000 בשנת 2025, ושיעורם מכלל הקשישים טיפס מכ-16% לכ-30%. ההוצאה על סיעוד עלתה באותן שנים מכ-7 מיליארד שקל לכ-21.1 מיליארד שקל, ושנת איפוס הקרן של הביטוח הלאומי הוקדמה ב-6.3 שנים ועומדת כיום על 2035.