14,720 שקל לניתוח בקע במחירון, עד 2,000 שקל בשב"ן: אותו ניתוח, שלושה מחירים
מחירון משרד הבריאות מתמחר ניתוח קטרקט ב-8,096 שקל והחלפת מפרק ברך ב-56,664 שקל; מי שעובר דרך הכרטיס המשלים משלם השתתפות עצמית של 300 עד 2,000 שקל, ובקטרקט עם עדשה רגילה הסכום יורד לאפס, והפוליסה המסחרית מהשקל הראשון יקרה בכ-40% מהמשלימה
8,096 שקל הוא הסכום שמחירון משרד הבריאות קובע לניתוח קטרקט עם השתלת עדשה תוך עינית, כולל עלות העדשה עצמה. אותה פעולה בדיוק, אצל אותו מנתח ובאותו חדר ניתוח, מגיעה אל המטופל בשלושה סכומים שונים לחלוטין, לפי הדלת שדרכה הוא נכנס: סל הבריאות הממלכתי, הכרטיס המשלים של הקופה, או פוליסת ניתוחים מסחרית.
תעריף א' ותעריף ב' הם שני מחירים נפרדים לאותו שירות בתוך המחירון עצמו, הראשון למשלם הפרטי והשני לקופות החולים. יום אשפוז במחלקה בבית חולים כללי, עד שלושה ימים, מתומחר ב-4,358 שקל בתעריף א' ו-4,102 שקל בתעריף ב'. בקטרקט הפער מצטמצם, 8,096 מול 7,879 שקל, ובתיקון בקע מפשעתי חד צדדי באשפוז יום כירורגי מדובר ב-14,720 מול 14,325 שקל.
קולונוסקופיה גמישה אבחנתית עומדת על 1,591 שקל, ואם נכרת במהלכה נגע התעריף מזנק ל-3,259 שקל. החלפת מפרק ברך מלאה ראשונית מתומחרת ב-56,664 שקל, ובאותו סכום בדיוק מתומחרת החלפה ראשונית של מפרק הירך.
| הטיפול | תעריף א' - משלם פרטי | תעריף ב' - קופת חולים | מה שהמטופל משלם בשב"ן |
|---|---|---|---|
| ניתוח קטרקט עם השתלת עדשה תוך עינית | 8,096 שקל | 7,879 שקל | אפס בכללית מושלם, עדשה רגילה אצל מנתח בהסדר |
| תיקון בקע מפשעתי חד צדדי, אשפוז יום כירורגי | 14,720 שקל | 14,325 שקל | 300 עד 2,000 שקל במושלם פלטינום |
| קולונוסקופיה גמישה אבחנתית | 1,591 שקל | 1,548 שקל | אגרה רבעונית של 41 שקל במסלול הסל |
| קולונוסקופיה עם כריתת נגע | 3,259 שקל | 3,171 שקל | אגרה רבעונית של 41 שקל במסלול הסל |
| החלפת מפרק ברך, מלאה, ראשונית | 56,664 שקל | 55,142 שקל | 300 עד 2,000 שקל במושלם פלטינום |
| יום אשפוז בבית חולים כללי, עד שלושה ימים | 4,358 שקל | 4,102 שקל | כלול בתעריף הניתוח |
41 שקל היא האגרה הרבעונית שגובות כללית ומכבי על ביקור במכונים ובמרפאות חוץ, ובלאומית היא עומדת על 41.70 שקל. זה כמעט כל מה שמשלם מי שעובר במסלול הסל: הניתוח מבוצע בבית חולים ציבורי או במרכז שבהסדר, הקופה מעבירה את התעריף, והמטופל נושא באגרה. התקרה הרבעונית המשפחתית מגבילה את הסכום ל-250 שקל בכללית, 266 שקל במכבי ו-313.40 שקל בלאומית, כפי שמפורט בסקירת קופות החולים בישראל, הסל והכרטיס המשלים.
בכללית מושלם פלטינום ההשתתפות העצמית לניתוח נקבעת כ-25% מתחת לסכום שנגבה במושלם זהב, עם רצפה של 300 שקל ותקרה של 2,000 שקל. בניתוח קטרקט עם עדשה רגילה, אצל מנתח שבהסדר ובבית חולים פרטי, הסכום יורד לאפס. במכבי הוא מופיע ברשימת היועצים והמנתחים לצד שם הרופא, ונגזר מעלות בית החולים, משכר המנתח והמרדים ומהאביזרים המושתלים, וחברי מכבי שלי משלמים פחות מחברי מכבי זהב. מה קורה כשהמנתח נמצא מחוץ לרשימה הוא הפרק שמפיל הכי הרבה משפחות.
2,175 שקל היא התוספת שהמחירון קובע לעדשה מולטיפוקלית, 1,903 שקל לעדשה טורית עד צילינדר 9, ו-8,312 שקל לעדשה טורית מצילינדר 9 ומעלה. כללית מציינת במפורש שבניתוחי קטרקט בלייזר או עם עדשה מתקדמת ההשתתפות העצמית שונה, כלומר הפטור שקיים בעדשה הרגילה נעלם ברגע שהמטופל מבקש שדרוג.
מרכז המידע - בריאות וביטוח בריאות
- כמה באמת עולה בריאות למשפחה - 1,551 שקל בחודש, וכל מה שמרכיב את הסכום
- רפואה פרטית מול הקופה - אותו מנתח באסותא, שני מחירים
- המחיר של הרפואה הפרטית - כמה עולה לקצר חודשיים של המתנה לבדיקה
- ניתוח פרטי והשתלה בחו"ל - מה הפוליסה המסחרית מממנת בפועל
- מעבר בין קופות חולים - שישה מועדי תחולה בשנה, והוותק בשב"ן נשמר
פוליסת "מהשקל הראשון" יקרה בכ-40% מפוליסת "משלים שב"ן", לפי דוח של אגף רגולציה כלכלית במשרד הבריאות. ההבדל המעשי הוא סדר הפנייה: במשלים שב"ן המבוטח ממצה תחילה את זכויותיו בקופה ובוחר מנתח מרשימת ההסדר שלה, ובמהשקל הראשון הוא פונה ישירות לחברת הביטוח. באותו דוח נמצא שהחפיפה בין רשימות המנתחים של השב"ן לבין אלה של הפוליסות המסחריות נעה בין 69% ל-84%, בממוצע 76%, ובקרב רופאים בתפקידי ניהול היא מגיעה ל-81%, בעוד הדרישה בחוק עומדת על 50% לפחות.
73,485 ניתוחים מומנו דרך השב"ן בשנת 2024, לעומת כ-40.5 אלף שמומנו דרך ביטוחים מסחריים, פי 1.8. ב-2018 עמד המספר בשב"ן על 43,192, כך שהגידול בשש שנים הסתכם בכ-70% מול כ-24% בצד המסחרי. הכיסוי לבחירת מנתח מהווה כ-24% מהוצאות השב"ן, והשאר הולך לתרופות, לטיפולי שיניים, לאמבולטוריקה ולשירותים נוספים שהכרטיס המשלים פותח בכל קומה.
שכר המנתח הוא הרכיב הגדול בעלות הניתוח, ולפי הוועדה להעצמת שירותי הבריאות ואסדרת מערכת הבריאות הציבורית והפרטית הוא נמוך בכ-20% כשהפעולה מבוצעת דרך השב"ן, בהשוואה לביצוע דרך פוליסה מסחרית. מנגד, ברוב הפוליסות המסחריות ההשתתפות העצמית נעדרת לגמרי, ובשב"ן היא חלק קבוע מהעסקה. מכאן הפער: הקופה משלמת למנתח פחות וגובה מהחבר יותר, וחברת הביטוח משלמת למנתח יותר וגובה מהמבוטח פרמיה גבוהה יותר.
כללית מציינת שמבוטח שמחזיק גם ביטוח בריאות מסחרי הכולל ניתוחים בישראל יכול לבדוק מול חברת הביטוח זכאות להחזר של סכום ההשתתפות העצמית, ואילו במכבי ההשתתפות שנגבתה נשארת על המטופל. תנאי נוסף שמפתיע רבים נוגע לרופא עצמו: מטופל שביקר אצל רופא במסגרת ציבורית ימתין שישה חודשים עד שיוכל לעבור אצלו ניתוח פרטי דרך מושלם.
