כמעט מחצית מחקירות תאונות המטוסים בעולם ללא דוח סופי: האזהרה של יאט"א

כמעט מחצית מחקירות תאונות המטוסים בעולם אינן מסתיימות בפרסום דוח סופי בהתאם לדרישות הבינלאומיות. כך מזהיר ארגון התעופה הבינלאומי יאט"א (IATA), המייצג יותר מ-360 חברות תעופה ברחבי העולם. לטענת הארגון, העיכובים מונעים מחברות התעופה, מיצרניות המטוסים ומרשויות הבטיחות להפיק לקחים מתאונות שכבר התרחשו וליישם צעדים שעשויים למנוע תאונות נוספות.

האזהרה הושמעה ב-12 בנובמבר בכנס בטיחות תעופה במונטריאול. מארק סירל, מנהל הבטיחות העולמי של יאט"א, אמר לרויטרס כי שיעור פרסום דוחות החקירה נותר סביב 50%, למרות פניות חוזרות לממשלות ולרשויות התעופה. לדבריו, היעדר ההתקדמות מעורר דאגה, שכן ממצאי החקירות הם מרכיב מרכזי בשיפור הבטיחות.

מנתונים שפרסם הארגון עולה כי מתוך 268 תאונות שהתרחשו בשנים 2018–2023 ונבדקו עד יוני 2024, הושלמו 140 חקירות בלבד, בעוד ש-128 תאונות, כ-48% מהמקרים, נותרו ללא דוח סופי. באוקטובר 2026 הציג סירל נתון נוסף, שלפיו רק 52% מדוחות חקירות התאונות לשנים 2020–2024 הושלמו בהתאם לדרישות הבינלאומיות.

מדובר במדגמים מתקופות שונות, אך שניהם מצביעים על אותה בעיה: חלק ניכר מחקירות תאונות התעופה אינו מגיע לסיומו בתוך פרק זמן המאפשר הפקת לקחים מהירה.

הפער בין המדינות: רק 19% מהחקירות הושלמו באפריקה

דוח הבטיחות השנתי של יאט"א, שפורסם במרץ השנה, מצביע על פערים משמעותיים בין אזורי העולם. במדגם של 203 תאונות מהשנים 2019–2023 הושלמו 63% מהחקירות. שיעור ההשלמה בחבר המדינות עמד על 81%, בצפון אמריקה על 78% ובאירופה על 75%. לעומת זאת, באמריקה הלטינית ובקריביים הושלמו 60% מהחקירות, ובאפריקה 19% בלבד.

לפי נספח 13 לאמנת שיקגו של ארגון התעופה האזרחית הבינלאומי (ICAO), המדינות נדרשות לפרסם דוח חקירה סופי בהקדם האפשרי, ורצוי בתוך 12 חודשים ממועד התאונה. כאשר החקירה נמשכת מעבר לשנה, עליהן לפרסם עדכון שנתי על התקדמותה ועל סוגיות בטיחות שהתגלו.

אלא שבפועל, חלק מהחקירות נמשכות שנים. בין המקרים הבולטים נמצאת התרסקות מטוס צ'יינה איסטרן במרץ 2022, שבה נהרגו 132 בני אדם, ושעדיין לא פורסם לגביה דוח סופי. גם חקירת התרסקות מטוס אייר אינדיה ביוני 2025, שבה נהרגו 260 בני אדם, טרם הסתיימה בפרסום דוח סופי נכון ל-12 בנובמבר.

לדברי חסן שאהידי, נשיא ומנכ"ל הקרן לבטיחות טיסה (Flight Safety Foundation), אחת הסיבות המרכזיות לעיכובים היא מחסור בחוקרים ובאנשי מקצוע מיומנים. חקירת תאונה דורשת מומחיות בהנדסת מטוסים, מערכות טיסה, תחזוקה, גורמי אנוש ופענוח נתונים. במדינות מסוימות אין די כוח אדם מקצועי לביצוע חקירות מורכבות.

לכך מתווספים מקרים שבהם קיימת רגישות פוליטית או ביטחונית, למשל כאשר עולה חשד למעורבות מדינתית בתאונה. במצבים כאלה, פרסום הממצאים עלול להתעכב עוד יותר.

• שיתוק התעופה בארה"ב: טראמפ דורש 50 מיליארד דולר לשדרוג המערכות
• ההמראות בארה"ב חודשו אחרי 5 שעות, אבל יותר מ-4,000 טיסות כבר בוטלו

יאט"א דורשת שינוי: יותר חוקרים ופרסום מהיר של הממצאים

ביאט"א מדגישים כי מטרתן של חקירות בטיחות אינה לקבוע אחריות פלילית, אלא לזהות כשלים ולמנוע את הישנותם. כאשר דוחות אינם מתפרסמים, נפגעת יכולתם של גורמים בענף ללמוד מאירועים קודמים ולבצע שינויים במערכות, בנהלים ובהכשרת צוותים.

כדי להתמודד עם הבעיה, הארגון מקדם תוכנית להרחבת הכשרת החוקרים, לחיזוק שיתוף הפעולה בין מדינות ולהנגשת ממצאי החקירות. במסגרת זו הוקם גם מאגר מרכזי של המלצות בטיחות המבוססות על דוחות חקירה סופיים, במטרה לאפשר לחברות תעופה ולרשויות ליישם לקחים במהירות רבה יותר.

הסוגיה נדונה גם בעצרת ICAO בשנת 2025, שבה נקראו המדינות להאיץ את פרסום דוחות החקירה ולשפר את העמידה בדרישות הבינלאומיות.

למרות האזהרה, ביאט"א מבהירים כי היקף התאונות בתעופה המסחרית נותר נמוך ביחס למספר הטיסות. בשנת 2025 התרחשו 51 תאונות מתוך 38.7 מיליון טיסות ברחבי העולם, לעומת 54 תאונות מתוך 37.9 מיליון טיסות בשנת 2024.

עם זאת, דווקא משום שתאונות תעופה הן אירועים נדירים יחסית, לכל חקירה יש חשיבות משמעותית. פרסום הממצאים עשוי לחשוף כשל שאינו ייחודי לחברת תעופה אחת או למטוס מסוים, אלא עלול להתקיים גם במקומות אחרים.

• אילון מאסק רוצה להחזיר את ג'נסן הואנג לאנבידיה: יותר מ-100 אלף חתמו על העצומה
• ה-AI הזמין לכם חופשה שגויה - מי יחזיר את הכסף?