מאחורי כל תביעות סיעוד מסתתרת מציאות קשה - אדם שאיבד את יכולתו לתפקד, משפחה שלמה שמתמודדת עם קשים רגשיים וכלכליים, ותסכול גובר מול מערכות שלא ממהרות להושיט יד לעזרה. כאשר חברת הביטוח דוחה תביעה לקבלת קצבת סיעוד, התחושה היא של חוסר אונים כמעט מוחלט, אך כפי שמלמד המקרה שלפנינו, זוהי לעיתים רק תחילת הדרך אל הצדק. עו"ד כפיר דיין דובב מסביר כיצד מתמודדים נכון עם דחייה ומשיגים את המגיע לכם ולבני משפחתכם. 

דחייה מתמשכת שהסתיימה בהכרה מלאה

המבוטח, אדם קשיש שנפגע בעבר בתאונת דרכים ולאחר זמן מה גם עבר אירוע מוחי, פנה לקבלת קצבת סיעוד מחברת הביטוח. על פניו, מצבו הרפואי והפונקציונלי ענה על תנאי הפוליסה: מגבלות מוכחות בביצוע פעולות יומיומיות כמו רחצה, לבישה, התניידות ושליטה בסוגרים. למרות זאת, החברה דחתה את תביעתו בטענה כי אין קשר סיבתי ברור בין מצבו הרפואי לבין הכיסוי הביטוחי.

הדחייה נשענה בין היתר על טענה כי האירוע המוחי התרחש שנים לאחר התאונה, ולכן אינו מכוסה. בכך ניסתה חברת הביטוח לנתק בין השתלשלות האירועים ולפטור את עצמה מהחובה לשלם.

התגובה המשפטית לא איחרה לבוא. לאחר בחינה מעמיקה של כלל המסמכים, חוות דעת רפואית תומכת, ועדות בני משפחה ותיעוד רציף של הירידה התפקודית. הוצגו לחברת הביטוח ממצאים ברורים שהוכיחו את קיומה של נכות תפקודית העומדת בכל תנאי הפוליסה. בסופו של דבר, הוסכם על תשלום רטרואקטיבי בסך 109,000 ש"ח, וכן קצבת סיעוד חודשית קבועה בגובה 18,000 ש"ח.

• טענות נגד ביטוח לאומי על תשלום מיליוני שקלים לחברות סיעוד
• דוח סביר לתיגבור: עלייה של 2.5% בהכנסות למרות ירידה במגזר כח האדם
• המלצת המערכת: כל הכותרות 24/7

סיפור זה הינו רק אחד מתוך רבים, שבהם חברת הביטוח מוצאת סדק צר ונכנסת דרכו כדי לתרץ את הדחייה שלה. לא מפני שהיא 'רעה', אלא מפני שהיא גוף פיננסי ששאיפתו להרוויח ולא להפסיד. על מנת להגן על המבוטחים מפני סדקים שכאלו, מומלץ לפנות לעורך דין הבקיא והמנוסה בתחום ומכיר את מאפייניהן של חברות הביטוח ויודע כיצד להתמודד מולן, ולהשיג עבור הלקוח שלו את מה שמגיע לו בזכות ולא בחסד. 

מדוע תביעות סיעוד נדחות ואיך מתמודדים נכון?

תביעות רבות נדחות בשל סיבות טכניות, פרשנות מחמירה של תנאי הפוליסה, או טענות לקיום מידע חסר. לעיתים, עצם קיומה של חוות דעת רפואית אחת שאינה מדויקת או תיעוד לקוי של תפקוד המטופל מספיקים כדי לדחות את התביעה בשלב הראשון.

הניסיון מלמד כי חברות הביטוח מסתמכות לעיתים קרובות על חוות דעת פנימיות של רופאים מטעמן, אשר אינם בוחנים בהכרח את המבוטח באופן אישי, ולעיתים אינם נותנים משקל מספק להיבטים התפקודיים והסביבתיים. כאשר מדובר באדם מבוגר, שלא תמיד מצליח לנסח את מגבלותיו או להבין את המורכבות המשפטית, הדחייה כמעט צפויה.

עם זאת, זוהי אינה גזירה משמיים. באמצעות גיבוש תשתית ראייתית נכונה הכוללת איסוף מסמכים רפואיים עדכניים, תיעוד יומיומי של מצב התפקוד, עדויות בני משפחה וחוות דעת מומחים, ניתן להפוך את ההחלטה ולאפשר למבוטח לקבל את כל המשאבים שהוא זקוק להם לחיים של כבוד. 

כיצד עורך דין מנוסה יכול לסייע בתהליך?

עורך דין הבקיא בתחום תביעות הסיעוד יכול לבחון את המקרה שלכם ולקבוע מהם סיכויי הצלחת התביעה. במידה והוא מתרשם כי יש בסיס מוצדק לטענות שלכם, הוא יכול לבחור באסטרטגיה המתאימה ביותר למקרה שלכם. ישנם מקרים שבהם מכתב קצר יספיק, וישנם מקרים שבהם יש להלחם על הזכויות שלכם ולקחת את חברת הביטוח לבית המשפט, ולא רק עבורכם אלא עבור כל ציבור המבוטחים שעלולים להיפגע מחוסר צדק מסויים, כמותכם. הבנת הדרך בה פועלות חברות הביטוח, זיהוי נקודות חולשה בתיק, הכרת הפסיקה הרלוונטית, והיכולת להוביל משא ומתן מתוך עמדה מבוססת הם התנאים הבסיסיים וההכרחיים להצלחת ההליך. ליווי משפטי מיטבי כולל:

• בדיקה מעמיקה של פוליסת הביטוח והחריגים בה

• ניתוח רפואי־משפטי של המסמכים הרפואיים

• הכנה לקראת בדיקות רופא מטעמה של חברת הביטוח

• ריכוז העדויות והחומרים התומכים בתפקוד הסיעודי

• ניהול משא ומתן או ייצוג משפטי במקרה הצורך

שלבי ההתמודדות עם דחיית תביעת סיעוד

כאשר מגיע מכתב דחייה מחברת הביטוח, התחושה הראשונית היא לעיתים של אכזבה וייאוש. עם זאת, חשוב לדעת כי דחייה איננה סוף פסוק. להיפך, זוהי נקודת פתיחה שממנה ניתן לפעול באופן מושכל, מדורג ומבוסס. לכל שלב בהתמודדות יש חשיבות אסטרטגית, וצעדים נכונים יכולים להפוך את התמונה כולה:

1. קבלת מכתב הדחייה: זהו שלב קריטי, ולעיתים גם מבלבל. חשוב לקרוא בעיון את נימוקי הדחייה שמופיעים במכתב מחברת הביטוח, ולזהות האם הסירוב נובע מסיבה רפואית כמו למשל טענה כי המבוטח אינו עומד בתנאי ה־,ADL  מסיבה טכנית כמו העדר מסמכים או חתימה חסרה, או מפרשנות של סעיפי הפוליסה כגון טענה שהתביעה חורגת מהכיסוי. הבנה מדויקת של הסיבה תכתיב את המשך ההתמודדות.

2. איסוף תיעוד רפואי ועדויות: לאחר הבנת הסיבות לדחייה יש לאסוף חומר רפואי עדכני ורלוונטי הכולל אבחנות רפואיות, סיכומי בדיקות, חוות דעת מומחים ואישורים מרופאים המטפלים באופן קבוע כמו רופא משפחה, גריאטר, נוירולוג ועוד. במקביל, מומלץ לאסוף עדויות תפקודיות, למשל תיעוד מטפלים, בני משפחה, מטפלות סיעודיות ואף צילומים מהבית אשר מדגימים את הקשיים התפקודיים היום־יומיים.

3. פנייה לייעוץ משפטי: זהו השלב שבו כדאי לערב עורך דין הבקיא בתחום הסיעוד והביטוח. עורך הדין יוכל לבחון את נסיבות הדחייה, להבין אם יש טעם בערעור פנימי מול החברה או שמדובר במקרה המחייב תביעה. עורך הדין גם יוודא שלא הוחמצו מועדים, שהפוליסה תקפה, ושהתיעוד הקיים אכן עונה על הדרישות.

4. פנייה לחברת הביטוח מחדש: לעיתים ניתן לשנות את עמדת החברה עוד בטרם הגשת תביעה, באמצעות פנייה חוזרת הכוללת מסמכים רפואיים נוספים, חוות דעת חדשות, ותצהירים תפקודיים. מכתב דרישה משפטי המנוסח בקפידה, המציג את הליקויים בטענות הדחייה ומבסס את עמדת המבוטח, עשוי לשנות את התמונה ולחסוך הליך משפטי ממושך.

5. הגשת תביעה משפטית: כאשר הפנייה הנוספת נדחית, יש להיערך להליך משפטי מול בית המשפט. תביעה כזו מלווה בדרך כלל בחוות דעת רפואיות מטעם מומחים בלתי תלויים, הצגת מכלול העדויות, ולעיתים גם חקירה נגדית של נציגי חברת הביטוח. ליווי משפטי הדוק בשלב זה חיוני במיוחד, שכן מדובר במערכה מול גוף עתיר משאבים.

השלבים הללו אינם רק טכניים, הם מגלמים תהליך הדרגתי של ביסוס זכויות, איסוף כוח משפטי ויצירת מסד ראייתי שיכול לשנות את מאזן הכוחות מול חברת הביטוח.

למה חשוב להיאבק על הזכויות שלכם? 

מערכת הסיעוד בישראל נשענת לא רק על ביטוח לאומי אלא גם על זכויות חוזיות מול חברות הביטוח. תביעת סיעוד שנדחית שלא כדין משמעה פגיעה כפולה: גם בעומס הכלכלי שמושת על המשפחה, וגם בתחושת הצדק של אדם הנמצא ברגעי חייו הקשים ביותר. אל תתנו לדחייה ראשונית לשבור את רוחכם. כאשר אתם פונים לעורך הדין הנכון, יש בידכם כלים משפטיים והרפואיים  להילחם. תכנון נכון וליווי משפטי מקצועי יכולים לשנות את התמונה מקצה לקצה ולאפשר למבוטח הסיעודי את התנאים לחיים הטובים ביותר שניתן לקבל. 

למה לפנות לעו"ד כפיר דיין דובב? 

עו"ד כפיר דיין דובב הוא עורך דין מוביל בתחום הסיעוד, הביטוח והזכויות הרפואיות, ומביא עמו שילוב נדיר של ניסיון משפטי וניהולי.  הוא בעל תארים במשפטים, מדעי המדינה ותקשורת, כולם בהצטיינות, וכן הכשרה ברפואה משפטית ורישיון כסוכן ביטוח פנסיוני. בעברו שימש בתפקידים בכירים בענף הביטוח, עובדה שמקנה לו הבנה מעמיקה של אופן קבלת ההחלטות מצד חברות הביטוח. 

גישתו המשפטית נשענת על בחינה יסודית של כל תיק, זיהוי נקודות חוזק ותכנון אסטרטגי שמטרתו למקסם את סיכויי ההצלחה, לעיתים עוד בטרם הגשת תביעה. הוא מלווה כל תיק באופן אישי, מתוך מחויבות מלאה, רגישות למצב הלקוח, ושאיפה להשיג תוצאה צודקת, מהירה ויעילה. השילוב בין ידע מקצועי רחב, ניסיון מובהק וזיקה עמוקה לצדק הופכים את שירותיו לבחירה מועדפת עבור מי שמבקש להיאבק באמת על זכויותיו.