המדד שמנבא תוחלת חיים טוב מכולסטרול ומעישון, ונעדר כמעט לגמרי מהמרפאה

המחקרים לא משקרים - מי שהשתייך לקבוצת הכושר החלשה ביותר בקרב 122 אלף מטופלים של קליבלנד קליניק היה בסיכון גבוה פי חמישה למות בשנות המעקב לעומת מי שהשתייך לקבוצת הכושר הגבוהה. באותו מאגר עצמו, עישון העלה את הסיכון בכ-41%, סוכרת בכ-40% ומחלת לב כלילית בכ-29%. במילים אחרות, המדד שנעדר מהבדיקה השנתית הכה את כל גורמי הסיכון שכן נמדדים בה.

המטופלים עברו מבחן מאמץ על הליכון בשנים 1991 עד 2014, ואחרי מעקב חציוני של 8.4 שנים, שהצטבר ליותר ממיליון שנות-אדם, התברר שהכושר האירובי הוא הגורם שהבדיל בצורה הברורה ביותר בין מי שנשארו בחיים לבין מי שמתו. גם ההשוואה הצנועה יותר, בין כושר מתחת לממוצע לכושר שמעליו, הניבה יחס סיכון של 1.41, זהה לזה של עישון. המחקר, בהובלת ד"ר קייל מנדסאגר מקליבלנד קליניק, פורסם בכתב העת JAMA Network Open באוקטובר 2018.

מנדסאגר תיאר את מוקד העניין של הצוות: "בניתוח שלנו התעניינו במיוחד בקשר שבין כושר גבוה במיוחד לבין תמותה". הממצא המרכזי היה היעדר תקרה לתועלת. ד"ר וואיל ג'אבר, החוקר הבכיר בעבודה, סיכם: "מצאנו שכושר אירובי גבוה במיוחד היה קשור להישרדות הגבוהה ביותר", והוסיף כי "באופן כללי, עלייה בכושר נקשרה לירידה בתמותה מכל סיבה בכל רמה". מנדסאגר הצביע גם על תת-קבוצה שהופתעו למצוא בה תועלת גדולה: לדבריו, השגת רמות כושר אירובי גבוהות מאוד עשויה להיות בעלת ערך מיוחד אצל מטופלים בני 70 ומעלה. המסקנה שנוסחה במאמר עצמו קבעה שהכושר הקרדיו-נשימתי הוא מדד בר-שינוי לתמותה ארוכת טווח, ושאנשי מקצוע בתחום הבריאות ראוי שיעודדו מטופלים להגיע לרמות כושר גבוהות ולשמר אותן.

מה שנמדד במבחן כזה הוא צריכת החמצן המרבית, כלומר כמות החמצן שהגוף מסוגל לנצל בדקה בעומס שיא. היא תלויה בתפוקת הלב, במערכת הריאות, בצפיפות כלי הדם בשריר ובמספר המיטוכונדריות שבתוכו, ולכן היא מתפקדת כמעין ציון משוקלל של כמה מערכות בבת אחת. זו כנראה הסיבה שהיא מנצחת מדד יחיד כמו כולסטרול או המדד הסיסטולי: היא סוכמת אותם ועוד כמה.

המחקר ששינה את הדרך שבה מסתכלים על כושר

הבסיס לכל זה הונח ב-1989. סטיבן בלייר, שהוביל אז את המחקר במכון קופר בדאלאס, פרסם ב-JAMA מעקב אחרי 10,224 גברים ו-3,120 נשים שעברו בדיקה רפואית מונעת ובה מבחן מאמץ מרבי. שיעורי התמותה מותאמי-הגיל ירדו בהתמדה לאורך חמישוני הכושר: אצל הגברים מ-64.0 מקרים לכל 10,000 שנות-אדם בחמישון החלש ביותר ל-18.6 בחמישון החזק, ואצל הנשים מ-39.5 ל-8.5. אותה מגמה חזרה גם בתמותה ממחלות לב וכלי דם ומסרטן. המאמר צוטט יותר מ-2,000 פעם, והמאגר שנבנה סביבו מוכר עד היום כ-Aerobics Center Longitudinal Study.

בלייר, שהמשיך את עבודתו באוניברסיטת דרום קרוליינה, ניסח בריאיון מאוחר את מנת המינון כך: "פעילות כלשהי טובה יותר מכלום, ויותר טוב מפחות. לפחות עד גבול מסוים". באותו ריאיון הוא חזר על הממצא השנוי במחלוקת שקשור בשמו: לדבריו, אנשים שמנים שנמצאים לפחות בכושר בינוני נושאים מחצית מהסיכון למות בשנים הקרובות בהשוואה לאנשים במשקל תקין שכושרם ירוד.

ענף שני של הסיפור נוגע לכוח שריר, ושם המדידה זולה עוד יותר. מחקר PURE, בהובלת ד"ר דארל ליאונג מאוניברסיטת מקמאסטר ומכון המחקר לבריאות האוכלוסייה בהמילטון שבקנדה, עקב אחרי 139,691 מבוגרים בגילי 35 עד 70 ב-17 מדינות בעלות פרופיל כלכלי ותרבותי שונה, ומדד אצלם כוח אחיזת יד באמצעות דינמומטר. התוצאות, שפורסמו ב-Lancet ב-2015 אחרי מעקב חציוני של כארבע שנים, הראו שכל ירידה של חמישה קילוגרם בכוח האחיזה נקשרה לעלייה של 16% בתמותה מכל סיבה, 17% בתמותה ממחלות לב וכלי דם, 7% בסיכון להתקף לב ו-9% בסיכון לשבץ. הדיווח שליווה את הפרסום הצביע על כך שכוח האחיזה תפקד כמנבא תמותה חזק יותר מהמדד הסיסטולי. ליאונג עצמו הדגיש את הצד המעשי: "כוח אחיזה יכול להיות מבחן קל וזול להערכת הסיכון של אדם לתמותה ולמחלת לב וכלי דם".

מתאם, סיבתיות, ומה שנשאר פתוח

אבל יש בעיה אחת שמלווה כמעט כל מחקר בתחום: העבודות האלה תצפיתיות, והן מודדות קשר סטטיסטי. ההסבר המתבקש גורס שכושר טוב מאריך חיים, אך קיים הסבר מתחרה: מחלה סמויה שטרם אובחנה מורידה את הכושר ואת כוח האחיזה שנים לפני שהיא מתגלה, ואז הכושר הירוד הוא סימן למחלה יותר מאשר גורם לה. בספרות זה מכונה סיבתיות הפוכה.

לחוקרים יש כמה כלים להתמודד. הנפוץ שבהם הוא לחזור על הניתוח אחרי שמוציאים ממנו את כל מי שמת בעשור הראשון של המעקב, מתוך הנחה שמחלה סמויה תתבטא בפרק זמן כזה. כשעושים את זה, הקשר בין כושר לתמותה נשמר ברובו, וזה מצמצם את משקלו של ההסבר החלופי.

כלי מחקר נוסף נקרא מנדליאן רנדומיזציה. במקום להשוות בין אנשים פעילים לפחות פעילים, הוא משתמש בהבדלים גנטיים טבעיים כדי לנסות לבודד קשר סיבתי. דווקא שם העניינים מסתבכים: ניתוח מנדליאן רנדומיזציה דו-דגמי שפורסם ב-Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism מצא שצריכת החמצן המרבית עצמה מראה קשר סיבתי חלש לאריכות ימים, אף שהיא מנבא קליני חזק. לפער הזה יש כמה פרשנויות אפשריות, בין השאר עוצמתם המוגבלת של המדדים הגנטיים לכושר, והאפשרות שהתועלת נובעת מהאימון ומהמנגנונים שנלווים אליו יותר מאשר מהמספר שנמדד.

גם השאלה מה באמת מזיז את המחט עדיין רחוקה מהכרעה. הניסוי המבוקר הגדול ביותר שניסה לבדוק אם אימון גופני מוביל להארכת חיים הגיע דווקא למסקנה מורכבת יותר. במחקר Generation 100, שנערך בנורבגיה, חולקו 1,567 תושבי טרונדהיים בגילי 70 עד 77 לשלוש קבוצות למשך חמש שנים: קבוצה שביצעה אימוני אינטרוולים בעצימות גבוהה סביב 90% מהדופק המרבי, קבוצה שהתאמנה באימון רציף בעצימות בינונית סביב 70%, וקבוצת ביקורת שהתבקשה לעמוד בהמלצות הפעילות הלאומיות.

התוצאות, שפורסמו ב-BMJ ב-2020, הראו תמותה כוללת של 4.6% לאורך תקופת המחקר: 4.5% בקבוצות האימון לעומת 4.7% בקבוצת הביקורת. החוקרים דיווחו שהתמותה מכל סיבה בקבוצות שהתאמנו הייתה דומה לזו של הקבוצה שפעלה לפי ההמלצות הרגילות. מגבלה מרכזית שהם עצמם ציינו נוגעת לקבוצת הביקורת, שהייתה פעילה יחסית, ולכן ייתכן שהפער בין הקבוצות הצטמצם מראש. תוסיפו לכך מדגם של פחות מ-1,600 איש ותמותה כוללת של פחות מ-5%, כלומר כמה עשרות מקרי מוות בסך הכול, ומתקבל ניסוי שהיה מסוגל לזהות בעיקר אפקטים גדולים.

לאימוני ההתנגדות יש גוף ראיות נפרד. סקירה שיטתית ומטא-אנליזה של 16 מחקרי עוקבה, בהובלת הרוקי מומה מאוניברסיטת טוהוקו ביפן, פורסמה ב-British Journal of Sports Medicine ב-2022 ומצאה שפעילות מחזקת שריר נקשרה לסיכון נמוך ב-10% עד 17% לתמותה מכל סיבה, למחלות לב וכלי דם, לסוכרת ולסרטן. העקומה שהתקבלה דמתה לאות J: השיא נצפה סביב 30 עד 60 דקות בשבוע, ותוספת שעות מעבר לכך חדלה לשפר את התוצאה. הקשר נשמר גם אחרי התחשבות בהיקף הפעילות האירובית, כלומר מדובר בתרומה עצמאית.

למה זה נשאר מחוץ לבדיקה התקופתית

האיגוד האמריקאי לקרדיולוגיה פרסם ב-2016 הצהרה מדעית בכתב העת Circulation, בהובלת פרופ' רוברט רוס מאוניברסיטת קווינס שבקנדה ובהשתתפות בלייר, שקראה להתייחס לכושר הקרדיו-נשימתי כאל סימן חיוני קליני ולמדוד אותו באופן שגרתי בכל מסגרת בריאות. עשור אחר כך הפער בין ההמלצה לפרקטיקה נשאר רחב.

הסיבות מעשיות בעיקרן. מדידה ישירה של צריכת חמצן מחייבת מעבדה, מסכה, צוות מיומן וכשעה של זמן, והמימון הציבורי מכוון אותה בעיקר לבירור חשד למחלת לב, פחות לסקר של אנשים בריאים. במקביל קיימות נוסחאות שמעריכות כושר לפי גיל, היקף מותניים, דופק מנוחה ושאלון פעילות, ודינמומטר לאחיזת יד עולה עשרות שקלים בודדות ותופס מגירה אחת. הפער בין העלות של הכלים האלה לבין המקום שהם תופסים בשגרה הרפואית הוא החלק התמוה בסיפור.

מה שייבחן בשנים הקרובות הוא האם מערכות הבריאות יאמצו את הגרסה הזולה של המדידה, זו שמתבססת על אומדן ועל אחיזת יד, או ימשיכו להמתין לראיות סיבתיות חזקות יותר שיצדיקו סקר רחב. הפער בין השניים נמדד בעלות למטופל, והוא בדיוק מה שמכריע החלטות סל.