מיליוני אנשים עושים אותה מרצון: המחקר שבדק כמה סריקת הסידן של הלב באמת מוסיפה
זו בדיקה קצרה, זולה יחסית ופופולרית מאוד: סריקת CT של הלב שסופרת כמה סידן הצטבר בעורקים הכליליים. היא לא דורשת חומר ניגוד, היא נמשכת דקות ספורות, והתוצאה שלה היא מספר אחד שקל להבין. בשנים האחרונות היא הפכה למוצר מדף בעולם הרפואה הפרטית, והרבה אנשים בריאים לגמרי הולכים לעשות אותה מיוזמתם.
מחקר חדש של רופאי נורת'ווסטרן מדיסין, שפורסם בכתב העת JAMA, בדק את השאלה הפשוטה שכמעט אף אחד לא שאל: כמה המספר הזה באמת מוסיף על מה שהרופא כבר יודע. התשובה מפתיעה, והיא גם מאוד מעשית.
6,000 מבוגרים, עשר שנים, ושיפור קטן מאוד
החוקרים לקחו נתונים של יותר מ-6,000 מבוגרים בגילי 45 עד 79 שהשתתפו במחקר עוקבה גדול בשם MESA, ועקבו אחריהם במשך עשר שנים. במהלך התקופה הזו 6% מהמשתתפים עברו התקף לב או שבץ, מה שאיפשר לבדוק בדיעבד עד כמה כל שיטת חיזוי הצליחה לזהות אותם מראש.
ההשוואה נעשתה מול כלי שנקרא PREVENT, מחשבון הסיכון הקרדיווסקולרי של איגוד הלב האמריקאי. המחשבון הזה נשען על נתונים שכל רופא משפחה כבר מחזיק בתיק: גיל, מין, ערכי הדם, כולסטרול ומדדים מטבוליים. השאלה הייתה מה קורה כשמוסיפים לו את ציון הסידן.
התוצאה מאכזבת את מי שציפה לקפיצה. מדד ההבחנה של המודל, שמודד את היכולת להבדיל בין מי שיחלה למי שלא, עלה מ-0.73 ל-0.75. בסולם הזה 0.5 שקול לניחוש מקרי ו-1.0 הוא ניבוי מושלם, כך שמדובר בשיפור קטן מאוד עבור אוכלוסייה כללית.
ואז פיצלו את המדגם, והמסקנה התהפכה
אבל אז החוקרים פיצלו את המדגם לפי רמות סיכון, ושם הסיפור השתנה. בקבוצה שהמחשבון הגדיר כסיכון גבולי או בינוני, כלומר סיכון של 3% עד 9% לאירוע לב בעשר השנים הקרובות, ציון הסידן כן סיפק ערך מוסף אמיתי. הוא הזיז אנשים למעלה ולמטה בסולם הסיכון בצורה שהתבררה כנכונה.
בשתי הקצוות, לעומת זאת, הוא כמעט לא שינה דבר. מי שהמחשבון כבר סימן כסיכון נמוך נשאר בסיכון נמוך, ומי שסומן כסיכון גבוה היה ממילא מטופל.
לדברי ד"ר נילאי שאה, פרופסור-עוזר לרפואה במחלקה לקרדיולוגיה בבית הספר לרפואה פיינברג של אוניברסיטת נורת'ווסטרן, שהוביל את המחקר: "עבור מטופלים בסיכון גבולי, ידיעת ציון הסידן יכולה לעזור לקבוע אם הסיכון שלהם למעשה נמוך או גבוה ממה שהוערך בתחילה, וזה יכול לסייע בהכוונת החלטות הטיפול".
ולצד זה הוא מציב אזהרה ישירה: "שימוש שגרתי בסריקת סידן אצל אנשים שנמצאים בסיכון נמוך עלול להוביל לחשיפה מיותרת לקרינה, לבדיקות ולעלויות, עם תועלת קלינית לא ברורה". במחקר השתתפו גם שיאונינג הואנג, לוסיה פטיטו, נורינה אלן, ד"ר פיליפ גרינלנד וד"ר סדייה חאן, כולם מנורת'ווסטרן.
מה הבדיקה כן יודעת לעשות
כדי להבין למה זה משנה, כדאי לזכור מה הבדיקה הזו כן יודעת לעשות. אותו מחקר עוקבה, MESA, הוא זה שהניב לפני שנים את אחד הממצאים המצוטטים ביותר בקרדיולוגיה המונעת: ציון סידן אפס נקשר לסיכון נמוך במיוחד לאירוע לב בשנים שאחרי הבדיקה. זה ממצא חזק, והוא זה שהפך את הבדיקה לפופולרית כל כך.
על בסיס גוף הידע הזה נכנס ציון הסידן ב-2018 להנחיות הקליניות בארצות הברית, אבל בתפקיד מוגדר היטב: ככלי עזר להכרעה אצל מבוגרים בסיכון בינוני, כשההחלטה אם להתחיל טיפול להורדת כולסטרול אינה ברורה. המחקר החדש בעצם מאשר בדיוק את ההגדרה הזו, ומראה שמחוץ לה התועלת קטנה.
זו תבנית מוכרת ברפואה מונעת. בדיקה שמצוינת עבור קבוצה מוגדרת הופכת עם הזמן לבדיקה שכולם עושים, והערך הממוצע שלה צונח. מדדים אחרים שמנבאים תוחלת חיים סובלים בדיוק מאותה בעיה.
ומה זה אומר למי שעושה אותה בישראל
בישראל המצב דומה, עם הבדל אחד. סל הבריאות מממן CT לב במצבים קליניים מוגדרים, למשל אחרי צנתור או כשבדיקות אחרות לא נתנו תשובה ברורה. מחוץ למצבים האלה, מי שרוצה לעשות את הבדיקה עושה אותה דרך ביטוח משלים או משלם עליה מכיסו, ולא מעט מכונים פרטיים משווקים אותה כחלק מסל בדיקות תקופתי.
הכלל המעשי שעולה מהמחקר פשוט: הבדיקה מצדיקה את עצמה בעיקר כשאתם באמת על הגדר. אם רופא המשפחה מעריך את הסיכון שלכם כבינוני ומתלבט אם להתחיל סטטינים, ציון הסידן יכול להכריע. אם אתם צעירים, בריאים ובלי גורמי סיכון, סביר שהוא יחזיר מספר שלא ישנה שום החלטה.
- 83% מול 34%: מה גורם לאנשים לבחור במשימה הקשה
- 12 אנשים, עשרה חודשים ומינוס 80 מעלות: הבעיה הייתה בדיוק ההפך מבדידות
מי שמוצא ערך בבדיקה אינו הרופא בלבד. ההשפעה ההתנהגותית שלה מתועדת: מטופל שרואה מספר שאינו אפס נוטה יותר להתמיד בטיפול, לשנות הרגלים ולעשות מעקב. זה שיקול אמיתי, אבל הוא שיקול פסיכולוגי ולא סטטיסטי, וכדאי לדעת להבדיל בין השניים. הטיפולים החדשים להורדת כולסטרול מחדדים את השאלה הזו עוד יותר, כי ככל שהטיפול קל יותר, כך פוחת הצורך בבדיקה שתשכנע אתכם להתחיל אותו.
הסייגים
הסייגים מהותיים. המדגם הוגבל לגילי 45 עד 79, והחוקרים מציינים במפורש שלא נבדקה התועלת של הבדיקה אצל מבוגרים צעירים יותר וגם לא בקבוצות אוכלוסייה מסוימות שידועות כבעלות סיכון גבוה יותר, ובהן יוצאי דרום אסיה והפיליפינים. עבור הקבוצות האלה השאלה נשארת פתוחה.
נוסף על כך מדובר במחקר עוקבה תצפיתי ולא בניסוי מבוקר, ולכן הוא בוחן יכולת חיזוי ולא השפעה של הבדיקה על התוצאה הקלינית. כלומר, הוא אינו עונה על השאלה אם אנשים שעברו את הבדיקה חיו טוב יותר בסופו של דבר. וגם הקרינה, שאף שהיא נמוכה, אינה אפס, וזו הסיבה שהחוקרים מזכירים אותה במפורש כשמדובר בשימוש שגרתי אצל אנשים בריאים.
