המבוטח הסתיר סוכרת, וביטוח ישיר תשלם לאלמנה 300 אלף שקל

המבוטח לא גילה לחברת הביטוח שהוא חולה בסוכרת לא מאוזנת ושנקבעה לו נכות של 69%. למרות זאת, ביטוח ישיר תשלם לאלמנתו את מלוא ביטוח החיים של המשכנתא, 298,051 שקל בתוספת הצמדה וריבית. השופטת סיגלית מצא מבית משפט השלום בחיפה דחתה את טענת המרמה של החברה, משום שבשיחת המכירה איש לא הזהיר אותו מה יקרה אם יענה לא נכון.

בני הזוג רכשו את הפוליסה ב-2014, כתנאי להלוואה של 370 אלף שקל לתקופה של 15 שנה. בשיחת המכירה נשאל הבעל אם אובחן ביתר לחץ דם, בסוכרת או במחלה נפשית, אם הוא נוטל תרופות באופן קבוע ואם נקבעה לו נכות. על שלוש השאלות ענה "לא". טופס אישור הפרטים שנשלח אליו לא נחתם, והחברה קיבלה אותו לביטוח בכל מקרה.

ב-2022 נפטר המבוטח מדימום מוחי. רק אז ביקשה החברה את תיקו הרפואי וגילתה סוכרת מסוג 2 משנת 2000, נכות כללית של 69% מהביטוח הלאומי, מתוכה 10% בגלל הסוכרת. יומיים לפני רכישת הפוליסה נמדד אצלו המוגלובין מסוכר של 12.9%. לפי חוות דעת חיתומית מטעם החברה, אילו ידעה על כך הבקשה הייתה נדחית.

כמה זמן הוקדש לשאלות הבריאות?

לפי האלמנה, שאותה ייצג עו״ד מרדכי כהן-ניסן, הנציג הקדיש לבירור מצבו הרפואי של בעלה 1.07 דקות בלבד, ושאל "שאלת סל" שמערבבת ארבעה מצבים רפואיים, בלי להסביר את חשיבותה. ביטוח ישיר, באמצעות עו״ד אורנה ברמן, טענה שהשאלות היו פשוטות ושהמנוח "בחר להשיב בשלילה גורפת לכל השאלות". לגישתה, "מדובר במקרה מובהק של מרמה". מחלוקת דומה הוכרעה בתיק שבו הראל הפסידה לאלמן ותשלם לו את המשכנתא.

השופטת קבעה שהמנוח נתן תשובה לא מלאה וכנה בעניין מהותי, ועשה זאת ביודעין. אבל לפי חוק חוזה הביטוח, תשובה שגויה בהצהרת בריאות לא מבטלת אוטומטית את כל הכיסוי. פטור מלא דורש הוכחה של כוונת מרמה, או הוכחה שאף מבטח סביר לא היה מבטח את האיש. "איני סבורה כי יש לקבוע, בנסיבות העניין, כי המנוח פעל בכוונת מרמה - וזאת, בעיקרו, בשל מחדל הנתבעת להזהיר את המנוח", כתבה.

הקלטה של שאלון טלפוני יכולה להחליף טופס כתוב, ציינה השופטת, אבל "מכאן ועד לשאלון טלפוני, ללא אזהרה, ומשלוח טופס אימות פרטים למבוטח ללא עמידה על כך שיקרא אותו ויחתום על ההצהרה - הדרך ארוכה". היא הוסיפה שמדובר "באדם בעל השכלה של 8 שנות לימוד", ושמהשיחה ניכר שלא הבין את משמעות הביטוח שרכש.

מה קורה כשבודקים רק אחרי מקרה הביטוח?

קבלת טענת המרמה במקרה כזה, כתבה השופטת, תהווה "תמריץ לחברות הביטוח שלא לבצע הליך של חיתום או של בדיקה כלשהי של הנתונים הנמסרים להם". בדיקה מראש עלולה לבטל פוליסה ולעצור את הפרמיות, ובדיקה בדיעבד לא מסכנת דבר. "מדובר בתוצאה בלתי רצויה, אשר אף אינה מתיישבת עם תכלית חוק חוזה הביטוח שהנה, כאמור, צרכנית".

גם הטענה שאף מבטח סביר לא היה מקבל אותו נדחתה. השופטת כינתה את חוות הדעת החיתומית "לקונית", וציינה שלא ברור שכל חברה סבירה הייתה דוחה מבוטח עם נכות של 10% בגלל סוכרת. החברה גם לא ביקשה תגמולים מופחתים, ולכן חויבה בסכום המלא. "שני הצדדים חדלו לחובתם, ואין כל הצדקה לאפשר לנתבעת ליהנות בנסיבות העניין ממחדל המנוח", כתבה.

לסכום נוספו הוצאות משפט של 3,725 שקל ושכר טרחת עורך דין של 34 אלף שקל. במכתב הדחייה ששלחה החברה לאלמנה לא נטענה מרמה כלל. הטענה הופיעה לראשונה בכתב ההגנה.

• חולת סרטן שהאריכה חיים תקבל 350 אלף שקל מביטוח ישיר
• ייצוגית של 20 מיליון שקל נגמרה בגמול של 1,600 שקל