חולת סרטן שהאריכה חיים תקבל 350 אלף שקל מביטוח ישיר
"בתוך הביטוח עצמו, אם חלילה, מתגלה מחלה חשוכת מרפא", אמרה נציגת המכירות של ביטוח ישיר בשיחת טלפון ב-2014, והבטיחה ללקוחה 30% מערך הפוליסה עוד בחייה. "את מקבלת, מה שנקרא, מזומן", הוסיפה. שבע שנים אחר כך אובחנה הלקוחה בסרטן שד גרורתי בשלב 4, והחברה דחתה את תביעתה: לפי תנאי הפוליסה, מחלה כזו מזכה בכסף רק כשצפוי שהחולה תמות בתוך תשעה חודשים.
השופט הבכיר ד"ר מנחם (מריו) קליין מבית משפט השלום בתל אביב-יפו קיבל את התביעה, וחייב את ישיר איי די איי לשלם לה 353,121 שקל בתוספת ריבית כחוק, ועוד 50 אלף שקל הוצאות משפט ושכר טרחת עורך דין.
מה נאמר בשיחת המכירה?
התובעת סיפרה שהשוותה את ההצעה לביטוח חיים קבוצתי, זול יותר, שהיה זמין לה דרך מקום עבודתה בעירייה. הנציגה הסבירה שהפוליסה הפרטית עולה כמה שקלים יותר, אבל כוללת רכיב שאין בביטוח הקבוצתי. לטענת התובעת, "שיחות המכירה משנת 2014 מהוות את עמוד השדרה של ההתקשרות", ואיש לא אמר לה שהתשלום מותנה במוות בתוך פרק זמן קצוב. היא טענה גם שקיבלה רק את מפרט הפוליסה וטבלת הפרמיות.
ביטוח ישיר, שיוצגה בידי עו"ד גלעד ברמן, השיבה שמדובר בפוליסת ריסק למקרה מוות. לפי הנספח, מחלה חשוכת מרפא היא מחלה שמומחה אישר בתעודה רפואית שצפוי ממנה מוות בתוך 9 חודשים לכל היותר, ומאז האבחון חלפו יותר מחמש שנים וחצי. החברה הוסיפה שהתובעת, עובדת סוציאלית בהכשרתה, מבינה את המונח היטב, ומנסה להפוך בדיעבד את פוליסת הריסק ל"פוליסת מחלות קשות שהיא מוצר שונה ויקר בהרבה". ביטוח מחלות קשות נמכר בדרך כלל כפוליסה נפרדת, שמשלמת סכום קבוע עם אבחון של מחלה מתוך רשימה סגורה.
למה ההגדרה בפוליסה לא הספיקה?
קליין קיבל את תמליל השיחה כראיה, וקבע שהנציגה ניסתה לשכנע את התובעת לרכוש את הפוליסה בלי להזכיר את התנאי. "פרשנות פשוטה וסבירה של המושג מחלה חשוכת מרפא היא שמדובר במחלה שאין לה תרופה ולא בהכרח שהחולה בה צפוי למות בתוך טווח מסוים", כתב. ההגדרה של החברה, לדבריו, "זו החרגה ברורה ממובנו הפשוט של המושג", והצגת הביטוי בלי ההגדרה המיוחדת עולה לכדי הטעיה.
החברה הפנתה גם לחוק החולה הנוטה למות, שבו מופיעה תוחלת חיים של שישה חודשים. השופט דחה את הטענה, משום שבחוק המחלה חשוכת המרפא היא רק תנאי סף, ומעליו נדרשים תנאים נוספים. "לדידי יש כאן הוכחה נוספת לכך שלא כל מחלה חשוכת מרפא הינה מחלה שיש לצפות למות החולה בתוך זמן קצוב כלשהו", כתב.
הידעת?איך מגדיר החוק בישראל חולה הנוטה למות?
גם הטענה שהפוליסה נשלחה לביתה של התובעת ובפקס למקום עבודתה לא שינתה את התוצאה. אחרי שהמונח הוצג בשיחה, היה על החברה להפנות את תשומת לבה להגדרה הצרה, ו"שליחת פוליסה לתובעת במקרה הנדון אינה מספקת את חובת היידוע". את הדרישה לחוות דעת רפואית דחה קליין, כי אין מחלוקת שהסרטן התפשט לגרורות ושאין לו מרפא.
התובעת ביקשה גם ריבית מיוחדת, וטענה שהחברה דחתה הצעות פשרה וניהלה את ההליך "בשיטת מצליח". השופט סירב. ריבית כזו נפסקת לפי חוק חוזה הביטוח כשהמבטח מעורר מחלוקת שלא בתום לב, ולדעתו זו הייתה מחלוקת בתום לב.
