ענקית הביטוח האמריקאית שתכיר בקסדה של בריינסווי - מה הפוטנציאל?

בריינסוויי Brainsway 4.06% , שמפתחת ומספקת מערכת Deep TMS לטיפול לא פולשני בהפרעות מוחיות, מודיעה כי אופטום בריאות התנהגותית מרחיבה את הכיסוי הביטוחי שלה למערכת כך שיכלול גם מתבגרים מגיל 15 ומעלה המאובחנים עם דיכאון מז'ורי.

אופטום היא חלק מקבוצת UnitedHealth, ובריינסוויי מציינת מציינת שהיא משרתת יותר מ-48 מיליון מבוטחים דרך רשת אנשי המקצוע שלה. מבחינת החברה, זה עוד צעד שמכניס את הטיפול לתוך המסלול הרגיל של מערכת הבריאות, עם פחות חוסר ודאות סביב מימון ויותר יכולת להפנות בפועל כשזה עומד בקריטריונים.

בריינסוויי מחברת את ההרחבה לעיסוק הגובר בבריאות הנפש בקרב צעירים בארצות הברית, ובפרט למקרים שבהם טיפול תרופתי לא מביא תוצאה מספקת או כשההתמודדות מוגדרת כעמידה לתרופות. בנקודה הזו, המדיניות של המבטחים קובעת לא רק מה כתוב על הנייר, אלא אם טיפול מגיע לקליניקה ובאיזה קצב.

מה משתנה במדיניות ואיפה זה נתקע בדרך

העדכון של אופטום נוגע לגיל הזכאות, כשבריינסוויי מדגישה שמדובר בטיפול ללא ניתוח וללא תרופות, שניתן במסגרת קלינית. בפועל, זה אומר שהדלת נפתחת גם לקבוצה צעירה יותר, ולא נשארים רק עם הכלים שמוכרים שנים בתחום הדיכאון.

• מהמרפאה לסלון: בריינסוויי ונוירוליף קיבלו אישור FDA למכשיר הביתי הראשון לטיפול בדיכאון
• בריינסוויי קיבלה לראשונה כיסוי ביטוחי לפרוטוקול Deep TMS מואץ לדיכאון
• המלצת המערכת: כל הכותרות 24/7

הכיסוי עצמו לא בהכרח אומר מסלול פתוח בלי תנאים. בסוף, הפרטים הקטנים מנהלים את הסיפור, כולל איך המדיניות מנוסחת, איזה קריטריונים צריכים להתקיים, האם יש דרישה לעבור קודם דרך טיפול אחר, וכמה פשוט לקבל אישור. אלה בדיוק המקומות שבהם טיפול יכול להתקדם מהר, או להיתקע על בירוקרטיה.

בריינסוויי מציגה את המהלך כחלק מהרחבת גישה לטיפול שאינו מבוסס תרופות באוכלוסייה צעירה. מבחינת השוק האמריקאי, ההבדל בין מוצר שמוכר קלינית לבין מוצר שנמצא בשימוש יומיומי עובר הרבה פעמים דרך קופות החולים והמבטחים, ולא רק דרך הנתונים הרפואיים.

מצטרפת לרשימת מבטחים שכבר מכסים את הטיפול

לפי בריינסוויי, ההחלטה של אופטום מצטרפת למספר חברות ביטוח וגופים שכבר מעניקים כיסוי ל-Deep TMS למתבגרים עם דיכאון מז'ורי. החברה מציינת בין היתר את אוורנורת' שירותי בריאות, סי וי אס דרך פעילות אטנה, מדי קאל, פסיפיק סורס תוכניות בריאות, טריקר, וגם שורה של גופים מקבוצת בלו קרוס אנד בלו שילד.

• פאגאיה מדווחת על רווח שיא - אז למה המניה קורסת?
• מניות בולטות בוול סטריט: אורקל מזנקת, אנבידיה מתממשת
• תוכן שיווקי שוק הסקנדרי בישראל: הציבור יכול כעת להשקיע ב-SpaceX של אילון מאסק
• ארה״ב במהלך של 12 מיליארד דולר נגד התלות בסין במינרלים...

ברשימה מופיעים גם תאגיד שירותי הבריאות, היימרק, רג'נס, פלורידה בלו, בלו קרוס בלו שילד של מישיגן ובלו קרוס בלו שילד של צפון קרוליינה. לפי בריינסוויי, יחד מדובר בכיסוי שמגיע קרוב ל-180 מיליון מבוטחים.

כשעוד ועוד מבטחים מאמצים מדיניות דומה, זה משנה את נקודת הפתיחה של קליניקות ורופאים מול מטופלים ומשפחות. טיפול כזה נתפס יותר כחלק מארגז הכלים השגרתי, ופחות כמשהו חריג שכל פעם צריך להילחם עליו מול הביטוח.

למה זה משנה כלכלית ומה בודקים אחרי ההודעה

בארצות הברית, החלטה של מבטח על כיסוי היא תנאי שמכתיב אם מטופלים יגיעו לטיפול בפועל, אם קליניקות יבחרו להחזיק מערכת, ואם רופאים יכניסו אותה לשגרת ההפניות. אצל מתבגרים זה מקבל משקל גדול יותר, כי ברוב המקרים משפחה לא תיכנס למסלול טיפול יקר בלי להבין מראש מה בדיוק מכוסה ואיך.

מבחינת בריינסוויי, ההודעה יושבת על התהליך המוכר בתחום המכשור הרפואי, שבו הרחבת כיסוי אצל מבטחים גדולים היא שלב שמאפשר מעבר מהכרה מקצועית לשימוש רחב יותר. הקצב תלוי גם ביעילות קלינית, אבל לא פחות בדרך שבה מדיניות יורדת לשטח, כולל נהלי אישור, מסמכים, וקצב העבודה מול המבטחים.

בריינסוויי מוסיפה נתון אוכלוסייה כדי למסגר את השוק שאליו היא פונה. לפי הערכה שמציגה החברה, כ-5 מיליון מתבגרים בגילאי 15 עד 21 בארצות הברית חווים דיכאון מז'ורי, כשאפשרויות הטיפול נשארות מוגבלות יחסית במיוחד אצל מי שלא מגיבים טוב לתרופות או שמפתחים עמידות אליהן.

מנכ"ל בריינסוויי, הדר לוי, אמר כי "הרחבת המדיניות של Optum מהווה צעד חשוב קדימה בהרחבת הגישה לאפשרות טיפול יעילה יותר, מוכחת קלינית וללא תרופות עבור צעירים המתמודדים עם דיכאון מזורי". לוי מוסיף "טיפול Deep TMS שינה את אופן הטיפול עבור מבוגרים המתמודדים עם דיכאון. הרחבת הגישה למטופלים צעירים יותר משקפת מחויבות משותפת להתערבות מוקדמת, חדשנות והשפעה קלינית משמעותית."

הוא ממשיך ומספר כי "החלטתה של Optum להרחיב את הכיסוי הביטוחי מצטרפת למספר חברות ביטוח מובילות שכבר מעניקות כיסוי ביטוחי לטיפול ב-Deep TMS למתבגרים הסובלים מדיכאון מז'ורי בהן, Evernorth Health Services ‏CVS/Aetna, ‏Medi-Cal, ‏PacificSource Health Plans, ‏TRICARE, וכן מספר חברות של Blue Cross and Blue Shield לרבות Health Care Service Corporation, ‏Highmark, ‏Regence, ‏,Florida Blue, ‏Blue Cross Blue Shield of Michigan ו-Blue Cross Blue Shield of North Carolina, אשר יחד מכסות קרוב ל-180 מיליון מבוטחים. אנו מאמינים כי החלטה זו משקפת הכרה הולכת וגוברת ב- Deep TMS כמרכיב חיוני בטיפול המודרני בבריאות הנפש".