כללית סירבה להחזיר 8,300 שקל על שתל - ותשלם 18,300
עו״ד חיים רביה, שלקה בסרטן ראש-צוואר בשנת 2008 ועבר ניתוח להסרת מסה גידולית בגודל 6 על 4 על 4 סנטימטרים ואחריו 30 הקרנות, שילם מכיסו 8,300 שקל עבור שתל דנטלי ותותבת חלקית קבועה. שירותי בריאות כללית דחתה את בקשת ההחזר בנימוק תמציתי: ״שתלים לא בסל לחולים אונקולוגיים מוקרני ראש צוואר״. בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב הפך את ההחלטה, חייב את הקופה בהחזר מלא בתוספת ריבית, והוסיף עליו 10,000 שקל הוצאות.
פסק הדין בתיק חב״ר 8672-08-24 ניתן על ידי השופטת תמר עציון פלץ, אב״ד, יחד עם נציג הציבור מר עזרא בן דוד ונציגת הציבור גב׳ הילה דיין בירן. התובע, עורך דין במקצועו, ייצג את עצמו. מדינת ישראל, משרד הבריאות, צורפה כנתבעת פורמאלית והגישה עמדה התומכת בקופה.
הכרונולוגיה הרפואית פרושה בפסק הדין ואינה שנויה במחלוקת. ב-8 בספטמבר 2008 עבר התובע ניתוח להסרת הגידול במרכז הרפואי רבין, בית החולים בילינסון שבבעלות הקופה, ובחודשים שאחריו קיבל 30 הקרנות לאזור ראש-צוואר. בפברואר 2015 קבע המכון לרפואת פה ולסת בבילינסון כי ״ניכרת ספיגת עצם משמעותית סביב שורש דיסטלי״ והוסיף ש״אין מנוס מכך שהשיניים לעקירה״, תוך הפניה ל-30 צלילות בחמצן היפרברי במרכז הרפואי אסף הרופא. שם נכתב בסיכום הביקור כי התובע ״התקבל לצורך טיפול בתא לחץ עקב נזקי קרינה ללסת תחתונה״. בשנת 2017 הותקן לו שתל במכון של הקופה עצמה, ובספטמבר 2022 עבר התקנת שתל פרטית בעלות 3,500 שקל, ובפברואר 2023 תותבת חלקית קבועה בעלות 4,800 שקל.
התובע הגיש קבילה לנציבות הקבילות לחוק ביטוח בריאות ממלכתי בדצמבר 2022. התשובה, שהתקבלה כעבור חצי שנה, אימצה את עמדת הקופה: ״טיפול שיניים משקם לאחר טיפול כימותרפי או קרינתי לאזור ראש צוואר כולל מבנה מידי (לא יצוק), תותבות מאקריל שלמות וחלקיות, וכתרים זמניים משרף... לפיכך, הטיפול הנדרש במקרה זה - התקנת שתל שן - אינו כלול בסל״. הנציבות הוסיפה: ״למרבה הצער לא מצאנו כי ניתן במקרה זה לחייב את הקופה במימון השתל״, והפנתה את התובע לבית הדין לעבודה. התביעה הוגשה באוגוסט 2024, דיון ההוכחות התקיים ביולי 2026, ופסק הדין ניתן ב-3 באוגוסט 2026.
מה מפריד בין סעיף ג לסעיף ד בחוזר 2003?
המחלוקת כולה נשענת על חוזר מנכ״ל משרד הבריאות מספר 59/2003, המסדיר את הקווים המנחים לטיפולי שיניים בחולים אונקולוגיים. סעיף ג עוסק בחולים לאחר טיפול כימותרפי או קרינתי לאזור ראש צוואר, והטיפול המשקם שהוא מקנה מוגדר כ״מבנה מיידי (לא יצוק); תותבות מאקריל שלמות וחלקיות, כתרים זמניים משרף״. סעיף ד עוסק ב״חולים שעברו כריתה של הלסתות או רקמות סמוכות בגלל גידול״, ומוסיף להם ״טיפול שיקומי קבוע (כגון תח״ל יצוק, תח״ק ושתלים לפי הצורך)״ בכיסוי של 100% וללא הגבלת זמן.
שני הצדדים הסכימו שאם התובע נכנס להגדרת סעיף ד, הוא זכאי להחזר. השאלה היחידה שנותרה הייתה האם כריתת בלוטת לימפה תת-לסתית נחשבת כריתה של רקמות סמוכות ללסת.
האם דיסקציה צווארית היא כריתת רקמה סמוכה?
ד״ר נוי אקסלרוד-הראל, ראש תחום בריאות הפה והשיניים בחטיבת הקהילה בכללית, הצהירה כי התובע עבר דיסקציה צווארית סלקטיבית, ומדובר ב״פרוצדורה שונה מהותית מכריתת רקמה בסמוך ללסת אשר עלולה להותיר חסר משמעותי ברקמה תפקודית וניידת בחלל הפה״. לגבי הביופסיה מבסיס הלשון ציינה כי מדובר בהליך זעיר-פולשני, וכי ״בלשון לא נמצא גידול״.
בחקירה הנגדית התמונה השתנתה. ד״ר אקסלרוד אישרה שהתובע אכן עבר כריתה של רקמות סמוכות ללסתות, וכי ״כל בלוטת הלימפה התת ליסתית נכרתה״, אך הוסיפה: ״זה הפישוט של המקרה, והמקרה הזה הוא לא פשוט... יש כמוהו עוד המון המון מקרים של מטופלים שעוברים דיסקציה צווארית ועוברים הוצאה של גוש ממאיר מהצוואר, שאין ספק שהוא סמוך ללסת, אבל הוא סמוך ללסת במידה מסוימת... אנחנו מסכימות שגם האף וגם האוזן וגם הכתף הן סמוכות ללסת ביחס לרגל״. לדבריה, ״הקופה עדיין צריכה להכריע אילו רקמות סמוכות ולמה דווקא הן יהיו כלולות בזכאות״.
עמדתה הסופית הייתה תוצאתית: מאחר שבבלוטות שהוסרו לא נמצא ממצא ממאיר, אין מדובר בכריתה בגלל גידול. באת כוח הקופה ניסחה זאת בדיון כך: ״שנכרתה בלוטה, שאינה תת לסתית, ובשאר המקומות נלקחה ביופסיה, לכן זאת אינה כריתה״.
- עתירה לבג"ץ: חוקרים של הראל ומנורה מפילים בפח מבוטחים סיעודיים
- תביעה התבססה על מסמכים שהונחו במעטפה על הרכב - ונדחתה על הסף
המומחה מטעם התובע, ד״ר בני כרמון, תקף את ההיגיון הזה בעדותו. לדבריו נלקחה מהתובע תחילה ביופסיה מתת הלסת, ונמצא גידול ממאיר שמקורו נותר עלום, ולכן ״הלכו ועשו כריתה משמעותית של כמה סנטימטרים... הלכו למשהו יותר גדול כשלא ברור מה המקור שחשוב לדעת מה המקור אחרת זה יחזור... לא כרתו לו סתם בשביל הכיף, בגלל שהיה לו גידול, אז כרתו את כל מה שמסביב״.
מדוע דחה בית הדין את פרשנות הקופה?
בית הדין קבע כי ״טיעון תוצאתי זה, שלפיו ככל שהיו ממצאים ממאירים בבלוטות התת-לסתיות שנכרתו היה התובע זכאי להחזר בגין הטיפולים נשוא התביעה, ורק מאחר שהממצאים יצאו תקינים או שפירים הוא אינו זכאי להחזר, הוא טיעון מאוחר של הנתבעת, ואף מוקשה בעיננו״.
אשר לטענה שהכריתה לא פגעה בתפקוד חלל הפה, קבע בית הדין ש״הנתבעת לא הפנתה למקור נורמטיבי כלשהו התומך בטענה זו, ואין מדובר אלא בפרשנות שהנתבעת מעניקה להוראות חוזר 2003, על אף לשונו הברורה״. ההרכב הצביע על כך שסעיף 11 לתוספת השנייה לחוק אינו מתנה זכאות בפגיעה תפקודית, בעוד שסעיפים אחרים בחוק כן קובעים תנאי כזה במפורש. ד״ר כרמון, שערך לתובע בדיקה קלינית, מצא פגיעה תפקודית בחלל הפה, ומטעם הקופה לא נערכה בדיקה נגדית.
נקודה נוספת נזקפה לחובת הקופה. ד״ר אקסלרוד העידה שקיימים ״מקרים אפורים״ שבהם ״לא ברור האם הם עונים על כוונת החוזר״, ושבמקרים כאלה נוהגת הקופה לבקש הבהרה ממשרד הבריאות. בפועל, ציין בית הדין, ״הנתבעת לא פנתה בבקשת הבהרה בסוגיית הפרשנות הראויה להוראות חוזר 2003... ואף לא עמדה על קבלת התייחסותה של הנתבעת הפורמאלית לכך במסגרת ההליך שבכותרת, ויש להפעיל הימנעות זו לחובתה״.
ד״ר כרמון פירט בחוות דעתו, בהפניה לספרות רפואית, כי תותבת אקריל לשן בודדת בלתי סבירה ואף מסוכנת למי שעבר הקרנות, מאחר שהיא מגבירה גירוי מכני ופצעי לחץ ברקמות הרכות ועלולה להוביל להתפתחות נמק בעצם הלסת, נוסף על הגברת היובש בפה. העמדה הזו לא נסתרה בחקירה הנגדית ולא נענתה בתצהיר הקופה. בית הדין הוסיף שסיכומי הביקור במכון לרפואת פה ולסת בבילינסון, מוסד שבבעלות הקופה, המליצו לתובע על שתל בלבד.
- ביטל זיכרון דברים יממה אחרי החתימה - וישלם 4,000 שקל
- השוכר תבע את בעל הדירה - "לא טיפל ברטיבות" - פסק הדין מפתיע
המסגרת הנורמטיבית שבה פועלת הקופה מוגדרת בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המושתת לדברי בית הדין ״על עקרונות של צדק, שוויון ועזרה הדדית״. קופת חולים היא ״גוף דו מהותי אשר בכל הנוגע לאספקת שירותי בריאות לציבור, חבה כלפי מבוטחיה בחובות המשפט המנהלי, ובכלל אלה חובות מוגברות של תום לב, הגינות, סבירות, שוויון ושקיפות״. התוספת השנייה לחוק, שבה מעוגנים סל השירותים וזכויות המבוטח בביטוח הבריאות הממלכתי, קובעת בסעיף 11(ה) כי ״לאחר טיפול כירורגי בגידול באזור הלסתות יינתן כיסוי מלא של טיפול משמר וטיפול משקם (לרבות תותבות) לפי תעריף הקופה״.
הפסיקה שאליה הפנה ההרכב מוסיפה שלשירותים הכלולים בסל ״יש ליתן פרשנות דינאמית, ההולמת את ההתפתחויות המדעיות והרפואיות״. בין פרסום חוזר 2003 ובין הטיפולים שביצע התובע חלפו כשני עשורים, ובית הדין קבע שראוי היה שהקופה תבחן את טענותיו לעומקן. מקרים שבהם מבוטח מממן מכיסו טיפול שנותר מחוץ לסל ונאבק אחר כך על ההחזר מגיעים לבתי הדין לעבודה בקביעות, כפי שהיה גם במקרה של רופא ילדים בכיר שרכש בעצמו תרופה יקרה, ואלמנתו זכתה בהחזר של 74 אלף שקל.
הקופה תשלם לתובע 8,300 שקל בתוספת ריבית שקלית ממועד הגשת התביעה באוגוסט 2024, ועוד 10,000 שקל הוצאות בתוך 30 ימים. בקביעת ההוצאות שקל בית הדין את ההשתתפות בשכר טרחת המומחה, ״אף אם לא השתתפות בשכר הטרחה הריאלי לאור המקובל בבית דין זה״, ואת העובדה שהתובע ייצג את עצמו אך הוא עורך דין במקצועו. את הפיצוי של 15,000 שקל בגין עגמת נפש דחה בית הדין, בקובעו שאין מדובר באחד ״המקרים החריגים המצדיקים פסיקת פיצוי בגין עגמת נפש״. במקביל הציגה הקופה בדיון טיוטת חוזר חדש של משרד הבריאות, שבה הגדרת טיפול משקם כוללת ״מבנים מיידיים, תותבות שלמות וחלקיות, כתרים וגשרים זמניים״, תוך השמטת המילים אקריל ושרף. הטיוטה, כפי שהובהר בפסק הדין, עדיין אינה מחייבת.
