כשהביטוח נכשל - העליון עומד לצד הקטינה שנפגעה

האירוע שממנו צמח פסק הדין שלפנינו לא היה דרמטי במבט ראשון: ביקור שגרתי בבית משפחה הסתיים בפציעה לא פשוטה של ילדה קטנה, שנכוותה ממיחם חשמלי שהונח בצורה לא בטוחה. התביעה שהוגשה בעקבות אותו מקרה נגעה גם לביטוח הדירה שבו היה מבוטח בעל הבית, ובכך הפכה מקרה משפחתי כואב לדיון עקרוני על גבולות אחריותן של חברות הביטוח. מה שהתחיל כתביעה נזיקית פשוטה למדי, התגלגל עד לבית המשפט העליון והוביל להכרעה בעלת משמעות רחבה בהרבה מהמקרה הפרטי.

לפני שנתיים הגישו הקטינה והוריה תביעת נזיקין נגד בן המשפחה, שעל פי הנטען הציב את המיחם "במצב לקוי ומסוכן", ובנוסף גם נגד AIG - החברה שביטחה את הדירה. בית המשפט המחוזי קיבל את התביעה נגד שניהם, קבע פיצוי בסכום כולל של 1,443,108 שקל והטיל על AIG חבות משמעותית בגבולות הפוליסה. החברה חויבה לשלם את מלוא סכום הביטוח - 335,447 שקל (כולל הצמדה וריבית), וכן את שכר טרחת עורכי הדין שנפסק לטובת הקטינה, בשיעור של 20% מהפיצוי.

הערעור שהגישה AIG התמקד בעיקר בשאלה עקרונית: האם סעיף 66 לחוק חוזה הביטוח, שנוסח כך שהוא מטיל על המבטח לשאת ב"הוצאות הגנה סבירות" של המבוטח, מתייחס גם להוצאות משפט שנפסקות לטובת התובע? לטענת החברה, פרשנות שכזו חורגת מהתכלית המקורית של החוק ומעמיסה על המבטח נטל לא הוגן. החברה טענה כי הדבר יוצר סיטואציה "אבסורדית", שבה ייתכן שהוצאות המשפט עולות על סכום הביטוח כולו. לדבריה, סעיף 66 נועד להגן על המבוטח בלבד, ולא להרחיב את גבולות הפוליסה עד כדי כיסוי מלא של הוצאות הצד שכנגד.

בית המשפט העליון בחן את הסוגיה וקבע הלכה ברורה, שלפיה סעיף 66 לחוק חוזה הביטוח אינו מוגבל להוצאות ההגנה של המבוטח בלבד, אלא כולל גם את החובה לשפות בגין הוצאות משפט שנפסקו לטובת הצד שכנגד. עם זאת, חיוב זה כפוף לשני תנאים - שההוצאות יהיו "סבירות" ושיהיו "נובעות מהחבות המבוטחת". בנוסף, נקבע כי כשסכום הפיצוי הכולל עולה על תקרת הביטוח, המבטח יישא רק בחלק יחסי מההוצאות ולא במלואן.

• המשחק הסתיים באשפוז: "המועצה ומשרד החינוך התרשלו"
• רוכב אופנוע ללא ביטוח נפגע בתאונה - וזה הפיצוי שהוא יקבל
• המלצת המערכת: כל הכותרות 24/7

בכך דחה העליון את ערעור AIG ואימץ את פסק דינו של המחוזי. ההחלטה חיזקה את מעמד הניזוק והבהירה כי לא ניתן לפרש את החוק בצמצום כך שיותיר את הזוכה בלא כיסוי להוצאות הכבדות הכרוכות בניהול משפט. אף שסכום הביטוח עמד על כשליש מסכום הפיצוי הכולל, בית המשפט לא אפשר לחברה להתחמק מהחובה לשלם גם את ההוצאות שנפסקו לטובת הקטינה.

מעבר למקרה הספציפי הנ"ל, פסק הדין הזה קובע נורמה חדשה בשוק הביטוח. במשך שנים נטען כי סעיף 66 נועד אך ורק לכיסוי הוצאות הגנה, אבל העליון הבהיר כי אין לקרוא אותו בצורה מצומצמת. בכך נוצרה ודאות משפטית חדשה עבור תובעים וניזוקים, שיודעים כי הוצאותיהם לא ייפלו עליהם בלבד גם אם סכום הביטוח מוגבל. מבחינה חברתית, ההכרעה מונעת מצב שבו נפגע נדרש לשלם סכומים ניכרים כדי לממש את זכותו לפיצוי, בעוד המבטח נהנה מהגבלת החבות בפוליסה. העליון ביקש למנוע "עיוות כפול" - הן הפגיעה עצמה והן הנטל הכלכלי הכבד של ההליך המשפטי.

מדוע בחרה AIG לערער על רכיב ההוצאות ולא על עצם החבות?

משום שסכום הביטוח שולם כבר במלואו ולא היתה מחלוקת על עצם החיוב. החברה ניסתה לצמצם את אחריותה בכך שתטען שהוצאות המשפט של הקטינה אינן חלק מן החבות הביטוחית.

• עשרות מיליוני שקלים תלויים בשיחת טלפון אחת
• בעל חברה ישלם כפל מס עקב חשבוניות פיקטיביות שהוציא
• תוכן שיווקי שוק הסקנדרי בישראל: הציבור יכול כעת להשקיע ב-SpaceX של אילון מאסק
• המס שלא נעלם: מי שלא דיווח בזמן, ישלם שנים אחר כך

האם ההלכה חלה על כל פוליסות הביטוח?

כן, כל פוליסת ביטוח הכוללת כיסוי לנזקי צד ג' כפופה להלכה החדשה. המשמעות היא שחברות הביטוח יידרשו להביא בחשבון גם את ההוצאות שייפסקו לטובת התובע.

האם המבטח מחויב לשלם כל הוצאה שנפסקת?

לא. העליון הבהיר כי ההוצאות חייבות להיות "סבירות" ושיש קשר ישיר בינן לבין החבות המבוטחת. בית המשפט השאיר לעצמו שיקול דעת לבחון את סבירות ההוצאות בכל מקרה ומקרה.

האם נסיבות הפגיעה - קטינה בבית משפחה - השפיעו על פסק הדין?

אף שהעליון לא קבע במפורש שהגיל היה שיקול משפטי, ברור שהקונטקסט האנושי של המקרה חיזק את תחושת הצורך בהגנה מלאה. ההכרעה מבטאת גם רגישות לצדדים החלשים בהליך.

במקרה אחר, בתחילת אוקטובר 2008, בשכונה שקטה בצפון הארץ, התרחש אירוע ששינה את חייו של ילד בן שבע. זה התרחש במהלך שיעור חינוך גופני שגרתי, כזה שבו ילדים בני כיתה ב' שועטים על פני מגרש כדורגל סמוך לבית הספר. אבל המשחק שהחל באדרנלין של שערים וגולים, הסתיים בזעקות כאב ודימום מהראש, כשחבר לכיתה, כך לפי עדות התובע, חבט בו במוט ברזל. 17 שנה חלפו מאז, אך התוצאה עודנה ניכרת: פגיעת ראש קשה, ניתוח מוח, סחרחורות כרוניות, קשיי זיכרון ונכות משמעותית. ביולי הכריע בית המשפט במקרה. הסיפור המשפטי הזה, שהגיע לפתחו של בית המשפט המחוזי בחיפה, נפרש לאורך עשרות עמודים של עדויות, מסמכים רפואיים וצילומים, אך בלבו עומדת קביעה פשוטה: תלמיד נפגע באלימות חמורה בזמן פעילות ספורטיבית בבית הספר, תחת אחריותם של גורמי חינוך ורשויות מקומיות, והמדינה כשלה בהגנה עליו. על פי כתב התביעה, ב-6 באוקטובר 2008, במהלך שיעור ספורט שהתנהל במגרש הסמוך לבית הספר, אחד הילדים הכה את חברו לספסל הלימודים - התובע - במוט ברזל באורך של כ-30 ס"מ. המורה לספורט לא היה עד לתקיפה עצמה. כפי שנרשם בעדותו: "אני אישית לא ראיתי את המקרה, אך התלמידים אמרו לי שחברו... הרביץ לו עם מוט ברזל". התגובה הראשונית היתה טיפול חפוז במרפאת קופת חולים, אך התסמינים החמורים - הקאות, איבוד הכרה, קשיי נשימה - הביאו את אמו של הילד לבית החולים הלל יפה, שם אובחן שבר מרוסק בעצם המצח ודימום תוך גולגולתי. הילד הועבר בדחיפות לבית החולים רמב"ם, שם עבר ניתוח מורכב במוחו.