משפחה שמשלמת על שני ביטוחי בריאות מבזבזת 4,000 שקל בשנה, והרפורמה השאירה את הפרצה פתוחה

אדם שמחזיק ביטוח משלים של קופת החולים ובמקביל פוליסת ניתוחים פרטית מהשקל הראשון משלם על אותו אירוע רפואי פעמיים. הכיסויים חופפים ברוב הניתוחים המבוצעים בישראל, אבל הפרמיה נגבית במלואה בשני המקומות.

המחשבון מתרגם את החפיפה לסכום. משפחה של שני מבוגרים בגיל 45 ושני ילדים שמחזיקה את שני הכיסויים מוציאה כ-9,360 שקל בשנה, כאשר 86% מהסכום הולכים לפוליסה הפרטית. מעבר לפוליסת משלים שב"ן, שנכנסת לפעולה אחרי שהקופה מיצתה את חלקה, מוריד את הפרמיה בכמחצית ומשאיר את הכיסוי לניתוח על כנו. בשקלים מדובר בכ-4,008 שקל בשנה, שהם קרוב ל-40 אלף שקל בעשור.

הרפורמה בביטוחי הבריאות ניסתה לסגור את הפרצה הזאת. בקיץ 2024 הועברו אוטומטית כ-636 אלף מבוטחים מפוליסת מהשקל הראשון לפוליסת משלים שב"ן, אבל שלוש קבוצות נשארו מחוץ למהלך: מי שרכש את הפוליסה לפני 2016, מבוטחים בפוליסות קבוצתיות דרך מקום העבודה, ומי שאין לו שב"ן. בנוסף, כ-269 אלף מבוטחים, 42% מאלה שהועברו, ניצלו את תקופת ההתנגדות וחזרו לפוליסה הישנה. מתוך כ-1.65 מיליון מחזיקי פוליסות מהשקל הראשון, רוב גדול ממשיך להחזיק בשני הכיסויים.

הכלי מבקש את ההרכב המשפחתי, את רמת השב"ן ואת סוג הביטוח הפרטי, ומציג את ההוצאה השנתית והחודשית לצד פילוח בין שני הכיסויים. מי שיודע את הפרמיה המדויקת שלו מהתלוש או מהדוח השנתי יכול להזין אותה ולקבל חישוב אישי.

בתחתית מופיעה טבלת כיסויים שמסמנת מה מכוסה בשב"ן, מה בפוליסה הפרטית, ואילו שורות מופיעות בשתיהן. שם נמצא ההסבר לפער: ניתוח בחו"ל, השתלות ותרופות מחוץ לסל מכוסים בפוליסה הפרטית בלבד, ואילו רפואה משלימה, בדיקות הריון מעבר לסל והתפתחות הילד מגיעים דרך הקופה.
להרחבה: כל הכתבות בנושא הריון זהו ההיגיון שמאחורי המבנה של שב"ן שנכנס ראשון ופוליסה שמשלימה אותו מעליו.

עם זאת, החפיפה ברשימת הניתוחים אינה אומרת שהשירות זהה. שב"ן נשען על רשימות רופאים וספקים של הקופה, ובפועל לא כל הרופאים הבולטים עובדים במסגרתו; מי שרוצה רופא ספציפי שלא נמצא ברשימה נדרש לעיתים למסלול פרטי. גם זמני ההמתנה נבדלים: בפרטי, תורים לניתוח או לייעוץ מומחה יכולים להתקצר משמעותית, בעוד שבמסלול הציבורי והמשלים של הקופה ההמתנה עלולה להימשך חודשים ארוכים - תלוי במקצוע, באזור ובביקוש. לכן חלק מהמבוטחים משלמים על כפל לא רק מתוך חוסר מודעות, אלא מתוך בחירה מודעת בזמינות ובחופש בחירת רופא, גם כשהכיסוי הרפואי עצמו נראה דומה על הנייר. הרפורמה הקטינה כפילות כספית, אבל לא מחקה את הפער בחוויית השירות בין מסלול קופתי-ציבורי לבין מסלול פרטי.

הפער הכספי דווקא התרחב מאז. פרמיות מהשקל הראשון התייקרו בעשרות אחוזים בעקבות הרפורמה, בעוד פוליסות משלים שב"ן התייקרו בשיעור מתון בהרבה, כך שהמרחק בין שתי החלופות גדול היום יותר מכפי שהיה לפני המהלך.

רוצים מידע נוסף על ביטוח בריאות?

המחשבון מזהה גם את המצב ההפוך. מי שמחזיק פוליסת משלים שב"ן בלי שב"ן פעיל בקופה מקבל התרעה, מפני שפוליסה כזאת בנויה על ההנחה שגורם אחר משלם ראשון, ובלעדיו היא עלולה לשלם חלק קטן בהרבה מהצפוי.

התוצאה היא הערכה להמחשה. תנאי הכיסוי, תקופות האכשרה וההשתתפות העצמית נקבעים בפוליסה ובתקנון הקופה, וביטול כיסוי קיים עלול למנוע חזרה אליו באותם תנאים. מי ששוקל לשנות את מבנה הכיסוי שלו ראוי שיעשה זאת מול בעל רישיון, ורצוי לפני ביטול של פוליסה ותיקה שהאכשרה בה כבר הושלמה - ושייקח בחשבון לא רק את חיסכון הפרמיה, אלא גם את ההבדל בזמינות וברשימת הרופאים.

• 854 שקל בחודש: תקרת התשלום הנפרדת שמשפחות מגלות באיחור
• 25 שקל לאימון אישי בבית: מה באמת מחזירות הקופות על כושר ותזונה