המחקר שמערער על הגורם לשבץ ועל הטיפול שניתן למניעתו

מחקר חדש מערער על אחת ההנחות המרכזיות בנוגע לשבץ לקונרי, סוג שכיח של שבץ מוחי שנגרם מפגיעה באספקת הדם לאזורים קטנים ועמוקים במוח. במקום הצטברות שומן והיצרות בעורקים גדולים, החוקרים מצאו קשר חזק יותר להתרחבות ולהתארכות של כלי דם בתוך הגולגולת ולמחלה שפוגעת בכלי הדם הקטנים במוח.

הממצאים עשויים להסביר מדוע תרופות שמונעות היצמדות של טסיות דם, לרבות אספירין, מספקות הגנה מוגבלת יותר לחלק מהחולים שעברו שבץ לקונרי. עם זאת, מדובר במחקר תצפיתי שמצביע על קשר ואינו מוכיח שהתרחבות העורקים היא הגורם הישיר לשבץ. הוא גם אינו משנה בשלב זה את ההמלצות הרפואיות או מצדיק הפסקה של טיפול שניתן למניעת שבץ נוסף.

המחקר כלל 229 משתתפים שעברו שבץ לקונרי או שבץ קל מסוג אחר. המשתתפים עברו בדיקות רפואיות, הערכות של תפקוד החשיבה וסריקות MRI סמוך לשבץ ושוב כעבור שנה. החוקרים בחנו בין היתר את מצב העורקים הגדולים, את היקף הפגיעה בכלי הדם הקטנים ואת הופעתם של אוטמים חדשים במוח.

את המחקר הובילה פרופ' ג'ואנה וורדלו מאוניברסיטת אדינבורו וממכון המחקר הבריטי לדמנציה, מומחית להדמיית מוח, שבץ ומחלות של כלי הדם הקטנים. בצוות השתתפו 22 חוקרים, כולל אנשי רפואה, הדמיה וסטטיסטיקה מאוניברסיטת אדינבורו, שירותי הבריאות של לות'יאן ושותפים מסין וממקסיקו.

וורדלו אמרה כי "המחקר מספק ראיות חזקות לכך ששבץ לקונרי נגרם ממחלה של כלי הדם הקטנים במוח, ולא מחסימה שומנית בעורקים גדולים". לדבריה, ההבחנה חשובה משום שהיא עשויה להסביר מדוע טיפול נוגד טסיות אינו יעיל באותה מידה בכל המקרים ומדוע נדרשות תרופות שמכוונות ישירות לפגיעה בכלי הדם הזעירים. במחקר נמצא כי הרחבת העורק הבזילרי נקשרה לסיכוי גבוה פי-4.67 לשבץ לקונרי, וכן להחמרה בנזק לחומר הלבן ולהופעת אוטמים חדשים. עם זאת, החוקרים מדגישים שמדובר במחקר תצפיתי, ולכן נדרשים מחקרים נוספים וניסויים טיפוליים לפני שינוי ההנחיות הרפואיות".

הפגיעה עשויה להתחיל בדופן כלי הדם

שבץ איסכמי מתרחש כשזרימת הדם לחלק מהמוח נחסמת או יורדת במידה שמובילה לפגיעה ברקמה. בחלק מהמקרים החסימה נגרמת מקריש שמגיע מהלב, ובמקרים אחרים מהיצרות של עורק בגלל משקעי שומן. בשבץ לקונרי, האוטם קטן יותר ומופיע לרוב באזורים עמוקים שמקבלים דם מעורקים זעירים.

במשך שנים היה מקובל לייחס לפחות חלק מהמקרים לתהליך דומה לזה שמתרחש בעורקים גדולים, שבו הצטברות של משקעים מצרה את מעבר הדם. המחקר החדש מצא תמונה אחרת. היצרות בעורקים הגדולים הופיעה יותר בסוגים אחרים של שבץ, אך לא נמצאה קשורה לשבץ לקונרי, לחומרת מחלת כלי הדם הקטנים או להופעת נזק מוחי חדש במהלך המעקב.

לעומת זאת, משתתפים עם עורקים מורחבים ומוארכים בתוך הגולגולת היו בסבירות גבוהה ביותר מפי-4 לעבור שבץ לקונרי. אותה תופעה נקשרה גם למחלה חמורה יותר של כלי הדם הקטנים, להתקדמות מהירה יותר של הנזק ולהופעת אוטמים נוספים שלא תמיד גרמו לתסמינים ברורים.

הרחבה של עורק עשויה להישמע לכאורה כמו שינוי שמאפשר מעבר קל יותר של דם, אך כלי דם מורחב עלול להעיד על חולשה בדופן ועל פגיעה ביכולת שלה לווסת את זרימת הדם. כלי הדם במוח נדרשים להתרחב ולהתכווץ בהתאם ללחץ הדם ולצריכת החמצן של הרקמה. כאשר הדופן מאבדת גמישות או נפגעת, גם כלי הדם הקטנים שמסתעפים ממנה עלולים לקבל זרימה פחות יציבה.

זה עשוי לחבר בין כמה תופעות שנראות בסריקות מוח, כולל אוטמים קטנים, שינויים בחומר הלבן ודימומים זעירים. בד בבד, מחלת כלי הדם הקטנים קשורה לירידה בזיכרון ובמהירות החשיבה, לקשיי הליכה, לירידה בעצמאות ולסיכון מוגבר לדמנציה ולשבץ נוסף.

יותר מרבע מהמשתתפים במחקר פיתחו במהלך השנה אוטמים שקטים, אף שקיבלו טיפול מקובל למניעת אירועים נוספים. אוטם שקט הוא אזור של רקמת מוח שנפגע בלי שהחולה חווה בהכרח חולשה פתאומית, הפרעת דיבור או תסמין אחר שמוביל לאבחון מיידי. הצטברות של פגיעות כאלה עלולה להשפיע בהדרגה על הזיכרון, התנועה והתפקוד היומיומי.

מדוע אספירין לא תמיד פותר את הבעיה

תרופות כמו אספירין מפחיתות את היכולת של טסיות הדם להיצמד זו לזו וליצור קריש. הן יעילות במצבים רבים שבהם קרישים והיצרות של עורקים הם חלק מרכזי במנגנון המחלה. אם הפגיעה בשבץ לקונרי מתחילה בעיקר בדופן של כלי הדם הזעירים, הטיפול בטסיות מטפל רק בחלק מהסיכון.

זה לא אומר שאספירין מיותר. חולים רבים סובלים מכמה גורמי סיכון במקביל, כולל יתר לחץ דם, סוכרת, כולסטרול גבוה, פרפור פרוזדורים ומחלה בעורקים גדולים. אספירין ותרופות דומות עשויים להגן מפני מנגנונים אחרים של שבץ, גם כאשר הם אינם מתקנים את הפגיעה בכלי הדם הקטנים.

המחקר גם אינו בוחן ישירות אם החלפת אספירין בתרופה אחרת מפחיתה את הסיכון. מדובר ב-229 משתתפים ובתקופת מעקב של שנה, ולכן נדרשים מחקרים גדולים וממושכים יותר כדי לקבוע אם הרחבת העורקים אכן יכולה לשמש סמן לחולים בסיכון גבוה ואם טיפול שמגן על כלי הדם הקטנים משפר את מצבם.

אחד הכיוונים שנבדקים כעת הוא שילוב של צילוסטזול ואיזוסורביד מונוניטרט. צילוסטזול משפיע על טסיות הדם ועל הרחבת כלי דם, ואילו איזוסורביד מונוניטרט משמש בדרך כלל להרחבת כלי דם בטיפול במחלות לב. הניסוי LACI 3 בוחן אם התרופות האלה, בנפרד או יחד ובנוסף לטיפול המקובל, יכולות להפחית ירידה בתפקוד החשיבה, שבץ חוזר, תלות ובעיות ניידות בקרב מי שעברו שבץ לקונרי.

הניסוי נמצא בשלב 3 ונועד לבדוק טיפול באוכלוסייה רחבה יותר, אחרי שמחקרים קודמים בחנו את הבטיחות ואת היכולת של החולים להתמיד בטיפול. עדיין אין תוצאות שמאפשרות לקבוע שהתרופות מונעות נזק מוחי נוסף, ולכן הן אינן תחליף אוטומטי לטיפול המקובל.

עם זאת, המחקר עשוי לשנות את הדרך שבה מפותחים טיפולים. במקום להתמקד רק בקריש או במשקעי שומן, המטרה היא לשמור על דופן כלי הדם, לשפר את תגובתה לשינויים בזרימת הדם ולהגן על הרקמה שסביב העורקים הקטנים.

יתר לחץ דם נותר אחד הגורמים החשובים ביותר לפגיעה בכלי הדם במוח. גם איזון סוכרת, הפסקת עישון, פעילות גופנית וטיפול בכולסטרול ממשיכים להיות חלק מרכזי במניעה. הממצאים החדשים אינם מבטלים את הצעדים האלה, אך הם מחזקים את ההערכה ששבץ לקונרי הוא מחלה בעלת מנגנון ייחודי שדורשת טיפול מותאם יותר.

כדי להכניס את הממצאים לשימוש רפואי יהיה צורך לבדוק אם מדידת רוחב העורקים בסריקות יכולה לשפר את אבחון הסיכון, אילו חולים צפויים לפתח אוטמים נוספים ואילו תרופות מגינות בפועל על כלי הדם הקטנים. עד אז, המחקר מספק הסבר אפשרי לפער בין הטיפול המקובל לבין שיעור הנזק המוחי שממשיך להופיע אצל חלק מהחולים.